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拉米夫定共8篇
    在各大型肝炎中，乙肝作為發(fā)病率最高的肝炎一直危害我國(guó)居民的身體健康。但是，隨著乙肝疫苗、乙肝治療藥物以及乙肝治療規(guī)范化的逐步完善，乙肝已可防可治可控。而隨著恩替卡韋、阿德福韋酯、拉米夫定、替比夫定、干擾素等抗病毒藥物的問(wèn)世，耐藥成為迫在眉睫的問(wèn)題之一。     至今，口服抗病毒藥物的問(wèn)世已超過(guò)10年，但是耐藥問(wèn)題依然成為乙肝患者的聚焦點(diǎn)。“三人成虎”，由于乙肝患者對(duì)于耐藥的一知半解或是以訛傳訛，耐藥更是逐漸被妖魔化，并成為乙肝患者的“地雷區(qū)”。 那么，乙肝患者應(yīng)該如何正確看待耐藥問(wèn)題？     如何正確看待耐藥問(wèn)題，可從耐藥誤區(qū)入手：     誤區(qū)一：耐藥=治療無(wú)效。    很多乙肝患者認(rèn)為進(jìn)行治療的時(shí)候，如果中途出現(xiàn)了耐藥就等于治療無(wú)效，因此不愿意進(jìn)行換藥治療。其實(shí)，乙肝治療，就像逆水行舟，不進(jìn)則退。患者一旦放棄了抗病毒治療，以往受抑制的乙肝病毒會(huì)“東山再起”。但是，如果發(fā)生耐藥后，繼續(xù)換藥進(jìn)行抗病毒治療，就能持續(xù)抑制乙肝病毒的復(fù)制，延緩疾病進(jìn)展。也就說(shuō)，即使在治療中出現(xiàn)了耐藥，在之前進(jìn)行的抗病毒治療中，患者也是受益的。        誤區(qū)二：低耐藥成為選購(gòu)抗病毒的唯一標(biāo)準(zhǔn)。     由于耐藥被過(guò)分妖魔化，很多患者在選購(gòu)抗病毒藥的時(shí)候，往往對(duì)耐藥存在恐懼感，因此便把低耐藥作為選購(gòu)抗病毒的唯一標(biāo)準(zhǔn)。其實(shí)，選購(gòu)藥物并沒(méi)有唯一的標(biāo)準(zhǔn)，只有適合患者自身病情的才是最好的。     低耐藥是選購(gòu)藥物的主要因素之一，但絕對(duì)不是唯一標(biāo)準(zhǔn)。乙肝患者在選購(gòu)抗病毒藥物的時(shí)候，應(yīng)該根據(jù)自身的病情、藥物安全性、耐藥性以及是經(jīng)濟(jì)承受能力等因素綜合考慮。     目前，恩替卡韋類(lèi)口服抗病毒藥是治療乙肝的一線藥物，其低耐藥、效果明顯。其中，雷易得作為國(guó)產(chǎn)的恩替卡韋，其療效與進(jìn)口恩替卡韋——博路定相當(dāng)；而從經(jīng)濟(jì)接受能力來(lái)評(píng)判，雷易得無(wú)疑是性價(jià)比更高的藥物。     誤區(qū)三：耐藥是洪水猛獸，及早換藥能防范未然。     自從拉米夫定耐藥問(wèn)題被曝光之后，乙肝患者對(duì)于拉米夫定的信任瞬間直落千丈。甚至有些乙肝患者在經(jīng)過(guò)拉米夫定治療后，HBV DNA已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)陰，但他們總擔(dān)心會(huì)出現(xiàn)耐藥，請(qǐng)求醫(yī)生換藥治療。     其實(shí)，在使用拉米夫定治療有效的情況下，發(fā)生耐藥的幾率是非常低的，而耐藥通常發(fā)生在抗病毒效果較差的患者身上。同時(shí)，經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證，即使拉米夫定耐藥了，還可以聯(lián)合阿德福韋酯（如阿甘定、代丁、粵寶、賀維力、欣復(fù)諾）進(jìn)行治療，效果也很好。     因此，乙肝患者在進(jìn)行抗病毒治療的時(shí)候，不要以以偏概全的觀點(diǎn)全盤(pán)否定拉米夫定的作用。其實(shí)，拉米夫定作為第一個(gè)獲批準(zhǔn)的口服抗乙肝病毒藥物，其療效受到多年的臨床驗(yàn)證，并受到國(guó)內(nèi)外肝病專(zhuān)家的認(rèn)可，是絕對(duì)值得信賴(lài)的。     其中，賀普丁具有強(qiáng)效抗病毒的作用，強(qiáng)效抗病毒，初次使用核苷類(lèi)抗病毒藥的良好選擇，眾多醫(yī)生認(rèn)同。而國(guó)產(chǎn)的拉米夫定（賀甘定）與賀普丁生物等效，但是更具有價(jià)格優(yōu)勢(shì)。     隨著醫(yī)療水平的不斷提高以及耐藥的深入研究，在乙肝的治療中，如果出現(xiàn)病毒學(xué)的反彈，及時(shí)加藥可預(yù)防臨床耐藥的發(fā)生。        
    大家都很清楚，對(duì)于乙肝有治療作用的是拉米夫定（100mg），拉米夫定口服吸收后，進(jìn)入肝臟，轉(zhuǎn)化為三磷酸拉米夫定，作用于乙肝病毒DNA聚合酶，從而抑制乙肝病毒DNA即開(kāi)始下降，治療12周時(shí)乙肝病毒DNA累計(jì)陰轉(zhuǎn)率達(dá)到92.2%，血清轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常率為60.3%。經(jīng)過(guò)1年治療，血清乙肝病毒DNA持久陰轉(zhuǎn)率為79.6%，轉(zhuǎn)氨酶持久復(fù)常率為70.9%。2年治療后血清乙肝病毒DNA陰轉(zhuǎn)率和轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常率與第一年時(shí)相仿。拉米夫定治療后的HBeAg陰轉(zhuǎn)率和HBeAg陽(yáng)性轉(zhuǎn)為抗HBe陽(yáng)性的血清轉(zhuǎn)換率與治療前轉(zhuǎn)氨酶水平有關(guān)；治療前轉(zhuǎn)氨酶水平愈高，乙肝病毒DNA陰轉(zhuǎn)率和HBeAg向抗HBe轉(zhuǎn)換的血清轉(zhuǎn)換率愈高。     國(guó)產(chǎn)拉米夫定片“賀甘定”與進(jìn)口“賀普丁”都屬于藥品，上市前都需要進(jìn)行大量的臨床試驗(yàn)，進(jìn)行有效性及安全性評(píng)價(jià)；并且兩者都要經(jīng)過(guò)國(guó)家藥監(jiān)局檢驗(yàn)批準(zhǔn)，給予相應(yīng)的藥品批準(zhǔn)文號(hào)，才可以在我國(guó)上市銷(xiāo)售。他們所不一樣的是一個(gè)是進(jìn)口藥品，由跨國(guó)企業(yè)進(jìn)行生產(chǎn)；一個(gè)是國(guó)產(chǎn)藥品，由國(guó)內(nèi)藥企進(jìn)行生產(chǎn)。一個(gè)價(jià)格比較高；一個(gè)價(jià)格相對(duì)低。可能就是基于這兩點(diǎn)，以致于國(guó)產(chǎn)拉米夫定片（賀甘定）的療效受到質(zhì)疑。其實(shí)目前我國(guó)相關(guān)部門(mén)對(duì)化學(xué)藥品的監(jiān)控力度并不弱于其它國(guó)家，并不是說(shuō)在西方國(guó)家上市的藥品就可以不用在我國(guó)進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)就上市，國(guó)內(nèi)的化學(xué)藥品也不是說(shuō)可以不進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)就在國(guó)內(nèi)銷(xiāo)售，無(wú)論出身何地，他們都要經(jīng)過(guò)在我們國(guó)內(nèi)進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)并獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)才可以上市銷(xiāo)售，而且他們都需要經(jīng)過(guò)同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的檢驗(yàn)。     當(dāng)然，一個(gè)是跨國(guó)名企生產(chǎn)并已經(jīng)在臨床上使用多年，一個(gè)才剛出生，但是“賀甘定”的生產(chǎn)廠家也是一個(gè)揚(yáng)名國(guó)內(nèi)外的大型藥企。（福建廣生堂藥業(yè)有限公司是集藥品研發(fā)、生產(chǎn)、銷(xiāo)售于一體的大型藥業(yè)集團(tuán)。2005年，公司被評(píng)為"福布斯排行榜中國(guó)潛力100強(qiáng)企業(yè)"、"中國(guó)最具競(jìng)爭(zhēng)力中小企業(yè)500強(qiáng)"、"福建省著名商標(biāo)"等稱(chēng)號(hào)。廣生堂藥業(yè)與中國(guó)藥科大學(xué)聯(lián)合成立了新藥研發(fā)中心，擁有在研品種15個(gè)，集中于目前世界最前沿中成藥及西藥的肝藥領(lǐng)域。2006年，廣生堂推出了具有國(guó)際先進(jìn)水平的一類(lèi)抗乙肝病毒新藥阿德福韋酯（專(zhuān)利受理號(hào)：200610112062.7）和具有中藥治肝里程碑意義的國(guó)內(nèi)獨(dú)家品種茵白肝炎膠囊（專(zhuān)利受理號(hào)：200610104073.6），現(xiàn)已擁有多項(xiàng)專(zhuān)利技術(shù)，并致力于成為推動(dòng)中西藥聯(lián)合用藥應(yīng)用于肝藥臨床上的領(lǐng)航企業(yè)。）“賀甘定”從研發(fā)到上市都是具有多方面的優(yōu)勢(shì)的，主要體現(xiàn)在以下幾方面：     1 藥理作用明確，臨床療效卓越，大量實(shí)驗(yàn)證明，拉米夫定治療乙肝有效率顯著。     2 生物利用度高，療效與進(jìn)口產(chǎn)品相當(dāng)。由上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院姚光弼、北京地壇醫(yī)院崔振宇、廣州中山醫(yī)科法學(xué)第三醫(yī)院姚集魯?shù)葒?guó)內(nèi)多位專(zhuān)家在研究國(guó)產(chǎn)拉米夫定對(duì)慢性乙型肝炎病人的療效和安全性試驗(yàn)中得出結(jié)論：國(guó)產(chǎn)拉米夫定片（100mg/片）治療慢性乙型肝炎病人安全有效，與III期臨床實(shí)驗(yàn)所用國(guó)外生產(chǎn)的拉米夫定片（100mg/片）效果相當(dāng)。該臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)及結(jié)果發(fā)表于中華肝臟病雜志2003年2月第11卷第2期。     3 中國(guó)藥科大學(xué)主導(dǎo)研發(fā)，著名廠家生產(chǎn)，工藝先進(jìn)，國(guó)家專(zhuān)利品種。賀甘定拉米夫定片是廣生堂與中國(guó)藥科大學(xué)耗時(shí)六年研發(fā)的合作碩果，該產(chǎn)品是我國(guó)首個(gè)突破國(guó)外專(zhuān)利障礙的國(guó)產(chǎn)拉米夫定品種，也是唯一擁有國(guó)家專(zhuān)利的國(guó)產(chǎn)拉米夫定品種，獲國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局頒發(fā)的晶型及制備方法發(fā)明專(zhuān)利（ZL200910119632.9）。     4 國(guó)家科技重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目，更權(quán)威。廣生堂“賀甘定”拉米夫定原料藥及制劑的開(kāi)發(fā)，也是入選“國(guó)家十二•五科技重大專(zhuān)項(xiàng) ”、“重大新藥創(chuàng)制”類(lèi)別的唯一國(guó)產(chǎn)拉米夫定品種，在科技創(chuàng)新方面居全國(guó)領(lǐng)先。     5 價(jià)格低廉，賀甘定的市場(chǎng)零售價(jià)179元/盒，低于進(jìn)口品種（210元/盒），更適合廣大的乙肝患者長(zhǎng)期使用，可有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，按一盒價(jià)格便宜40元來(lái)算，一年下來(lái)可省下1000元以上。     建議     看完以上三點(diǎn)，很多患者可能會(huì)認(rèn)為我是“托”，老是在吹國(guó)產(chǎn)拉米夫定效果好、有保障，其實(shí)從藥學(xué)角度上來(lái)看，跟進(jìn)口拉米夫定相比，它只是具有更經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，當(dāng)然，這對(duì)于很多經(jīng)濟(jì)一般的患者來(lái)說(shuō)，是個(gè)很好的消息。至于使用效果，大家還是要邊用藥邊檢查，以檢查數(shù)據(jù)加以判斷藥物的治療效果，畢竟這個(gè)藥物并不是對(duì)所有的病人都有效，進(jìn)口拉米夫定也一樣，也要邊用藥邊檢查。對(duì)于廣大患者來(lái)說(shuō)，多一個(gè)同類(lèi)藥物并不是什么壞事，競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果往往會(huì)使我們這些消費(fèi)者受益。最后，希望大家根據(jù)自己的情況選擇藥物，經(jīng)濟(jì)一般的可以選擇國(guó)產(chǎn)的，經(jīng)濟(jì)好的也可以選擇進(jìn)口的，但都別忘了定時(shí)檢查病情，按照醫(yī)囑調(diào)整治療藥物，才有利于病情向好的方向發(fā)展。     邱鎮(zhèn)生
    拉米夫定是一種核苷類(lèi)似物的抗乙肝病藥物，它對(duì)HBV有特異的抗病毒活性。葛蘭素史克公司生產(chǎn)的拉米夫定片在中國(guó)上市的商品名為賀普丁。上市到現(xiàn)在已有10年了，其實(shí)在95年就發(fā)現(xiàn)它能用于乙肝的，在十多年全球研究臨床上，都證明這個(gè)藥品的安全性，長(zhǎng)期治療有良好而持久的療效，10年隨訪數(shù)據(jù)表明拉米夫定片能顯著降低肝硬化的發(fā)生概率，有效阻斷慢性乙肝的發(fā)病進(jìn)程。     雖然中外合資的拉米夫定價(jià)格是所有的核苷類(lèi)中價(jià)格最優(yōu)惠的，但是針對(duì)廣大的患者來(lái)說(shuō)，一個(gè)月400元多的費(fèi)用還是苦不堪言，國(guó)產(chǎn)拉米夫定“賀甘定”終于在2011年4月份上市了，百濟(jì)新特藥房榮幸的成為國(guó)產(chǎn)拉米夫定“賀甘定”的指定銷(xiāo)售藥房。國(guó)產(chǎn)拉米夫定“賀甘定”（100mg*14片）價(jià)格179元/盒。這無(wú)疑是給了更多的乙肝患者多一個(gè)用藥選擇。     賀甘定拉米夫定片具有優(yōu)勢(shì)：      1 唯一擁有國(guó)家授權(quán)專(zhuān)利的國(guó)產(chǎn)拉米夫定，獨(dú)特的晶型，穩(wěn)定性更好，臨床使用更放心，療效更確切。     2 唯一入選國(guó)家十二•五科技重大專(zhuān)項(xiàng)“重大新藥創(chuàng)制”的國(guó)產(chǎn)拉米夫定，采用獨(dú)特先進(jìn)的制備科技技術(shù)，降低生產(chǎn)成本和價(jià)格。“同品同質(zhì)同效價(jià)更優(yōu)，為中國(guó)光大乙肝患者帶來(lái)福音。”      賀甘定拉米夫定片治療具有乙型肝炎病毒復(fù)制以及存在血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT或AST）持續(xù)升高或經(jīng)組織學(xué)檢查處于活動(dòng)期的成人慢性乙型肝炎。      國(guó)內(nèi)外隨機(jī)對(duì)照賀甘定臨床試驗(yàn)表明，每日口服100 mg 賀甘定可明顯抑制HBV DNA 水平， HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換率隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而提高，對(duì)HbeAg陽(yáng)性患者治療1、2、3、4 和5 年后HBeAg 血清轉(zhuǎn)換率分別為22% 、29% 、40%、47％和50％；治療前ALT 水平較高者，一般HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換率也較高。賀甘定長(zhǎng)期治療可以減輕炎癥，降低肝纖維化和肝硬化的發(fā)生率。     隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，賀甘定拉米夫定片可降低肝功能失代償和HCC（肝細(xì)胞癌）發(fā)生率。在失代償期肝硬化患者也能改善肝功能，延長(zhǎng)生存期。國(guó)外研究結(jié)果顯示，賀甘定拉米夫定治療兒童慢性乙型肝炎的療效與成人相似，安全性良好，基本無(wú)毒副作用。         肝病科藥師：彭喜華
    姚××，女，42歲。2010年在某人民醫(yī)院確診為乙肝大三陽(yáng)，轉(zhuǎn)氨酶及病毒含量均偏高。醫(yī)師處方：拉米夫定片，100mg/次，每日1次。雙環(huán)醇片，25mg/次，每日3次?；厝ズ?，患者沒(méi)有遵醫(yī)囑正確服用藥物，拉米夫定片，100mg/次，每日3次，雙環(huán)醇片，25mg/次，每日3次。拉米夫定片過(guò)量服用，連服2天，感覺(jué)四肢乏力，疲倦，惡心，嘔吐等。后到藥房咨詢藥師，藥師詳細(xì)詢問(wèn)了患者的病情及用藥情況后，建議顧客拉米夫定片恢復(fù)正常的慢性乙肝治療量：100mg/次，每天1次，最好晚上服用，雙環(huán)醇片用法不變。調(diào)整用量服用2天后不適癥狀明顯減輕。1個(gè)月后到醫(yī)院復(fù)查，轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，乙肝病毒含量明顯降低。     拉米夫定片100mg規(guī)格的商品名：賀普丁。臨床上用于治療伴有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶[ALT]升高和病毒活動(dòng)復(fù)制的、肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝撞∪说闹委?。拉米夫定?50mg或300mg規(guī)格的商品名：益維平。是艾滋病人第一次抗病毒治療的首選。成年人服用方法為每次300mg,每日1次。或者每次150mg，每12小時(shí)1次。而且該藥服用不受進(jìn)食的影響。         拉米夫定主要不良反應(yīng)有：不適和乏力、呼吸道感染、頭痛、腹部不適和腹痛、惡心、嘔吐和腹瀉。過(guò)量服用一般可能會(huì)加重不良反應(yīng)的發(fā)生。100mg/次，每日3次服用剛好與治療艾滋病用量相當(dāng)，對(duì)患者不會(huì)產(chǎn)生特殊的體征和癥狀，只要及時(shí)糾正用法用量，會(huì)及時(shí)消除過(guò)量服用產(chǎn)生的不良反應(yīng)，不影響正常的乙肝治療。拉米夫定屬核苷類(lèi)抗病毒藥，屬處方藥，服用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，病人應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下用藥，不能自行停藥,并需在治療過(guò)程中進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。至少應(yīng)每3個(gè)月測(cè)一次ALT水平，每6個(gè)月測(cè)一次HBV DNA 和HBeAg。 HBsAg陽(yáng)性但ALT水平正常的病人，即使HBeAg和/或HBV DNA陽(yáng)性，也不宜開(kāi)始拉米夫定治療，應(yīng)定期隨訪觀察，根據(jù)病情變化調(diào)整用藥。      王沖 肝病科藥師
賀普?。ɡ追蚨ㄆ┦且环N核苷類(lèi)似物的抗乙肝病藥物，它對(duì)HBV有特異的抗病毒活性。葛蘭素史克公司生產(chǎn)的拉米夫定片在中國(guó)上市的商品名為賀普丁。上市到現(xiàn)在已有10年了，其實(shí)在95年就發(fā)現(xiàn)它能用于乙肝的，在十多年臨床上，全球都做了很多研究，證明這個(gè)藥品的安全性，長(zhǎng)期治療有良好而持久的療效，10年隨訪數(shù)據(jù)表明賀普丁（拉米夫定片）能顯著降低肝硬化的發(fā)生概率，有效阻斷慢性乙肝的發(fā)病進(jìn)程。     由于乙型肝炎是慢性疾病，需要長(zhǎng)期的用藥，所以很多患者在選擇藥品這方面會(huì)考慮各方面的因素：藥品的質(zhì)量是患者首先關(guān)注的因素，其次是價(jià)格。雖然在這些核苷類(lèi)抗病毒中，賀普?。ɡ追蚨ㄆ┲委煶杀镜偷?，但是長(zhǎng)期用藥一個(gè)月400多塊也是讓很多患者苦不堪言的，會(huì)經(jīng)常對(duì)比各個(gè)藥店的價(jià)格，但是賀普?。ɡ追蚨ǎ┰谑袌?chǎng)上是存在有劣質(zhì)、虛假的藥物問(wèn)題，如果一旦使用假冒、偽劣的賀普丁不但沒(méi)有治療效果，而且還對(duì)身體造成極大的傷害！現(xiàn)在我們就提供以下7點(diǎn)真假賀普丁經(jīng)驗(yàn)鑒別方法：     真假賀普丁外包裝對(duì)比解說(shuō)如下：    1、正面花紋印刷比較粗糙，顏色較深；     2、外包裝“賀普丁”標(biāo)示上方“拉米夫定lamivudine”顏色深且字跡清晰，正品顏色較淺；     3、正面左下角gsk標(biāo)識(shí)的漸變底色部柔和；    4、側(cè)面封口防偽標(biāo)識(shí)不能變色；     5、鋁塑板上的批號(hào)、生產(chǎn)日期打得太深而且粗糙；    6、包裹藥片的壓膜形狀與真藥不同；     7、藥片比較粗糙、無(wú)光澤且“gsk”的字樣模糊不清晰.正品藥片上可有g(shù)sk三個(gè)字母。                                                     百濟(jì)新特藥房肝病科：彭喜華                                                        QQ：742992597
慢性乙肝需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的抗病毒治療，抑制乙肝病毒復(fù)制，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，改善纖維化，減少肝硬化、肝癌的發(fā)生。國(guó)內(nèi)外各個(gè)指南都明確指出乙肝治療的總目標(biāo)是：最大限度抑制或消除乙肝病毒，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而延長(zhǎng)生存時(shí)間和改善生活質(zhì)量。     然而在慢性乙肝長(zhǎng)期治療的過(guò)程中，慢性乙肝患者常常會(huì)碰到各種疑問(wèn)困惑、陷阱騙局等各種防止誤區(qū)，倘若不夠定力，便很容易中招。而“早停藥”正是對(duì)慢性乙肝患者的最大的誘惑。     第一，江湖郎中精心設(shè)計(jì)的陷阱。在虛假?gòu)V告橫行的今天，往往有江湖郎中打著“祖?zhèn)髅胤?*天徹底治愈乙肝”的旗號(hào)，吸引著大量急于短時(shí)間內(nèi)停藥的乙肝患者前仆后繼地往里跳。即使這些所謂的“祖?zhèn)髅胤?rdquo;價(jià)格昂貴，乙肝患者也躍躍欲試，最終上了這些江湖騙子的當(dāng)。事實(shí)上，目前所有的抗病毒藥物中，無(wú)論是干擾素還是核苷（酸）類(lèi)似物都不能徹底消滅乙肝病毒，只能抑制它們的復(fù)制。想通過(guò)幾天或幾十天的治療，就能消滅乙肝病毒，是不科學(xué)的，也是不可能的事。乙肝患者必須堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范的抗病毒治療，延緩疾病進(jìn)展，在達(dá)到停藥指征后，還要繼續(xù)用藥1 到1年半，才有可能停藥。因此，當(dāng)乙肝患者在接收到此類(lèi)號(hào)稱(chēng)“能徹底治愈乙肝”的廣告?zhèn)鲉魏投绦艜r(shí)，需要謹(jǐn)慎提防，以防受騙。     第二，不良反應(yīng)的擔(dān)憂。相當(dāng)一部分患者因?yàn)榭戳四承┧幬锊涣挤磻?yīng)的報(bào)道，例如之前有關(guān)部門(mén)發(fā)布藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)，“警惕核苷類(lèi)抗病毒藥的橫紋肌溶解癥”，很多患者看到后因害怕不良反應(yīng)而要求醫(yī)生停藥。但事實(shí)上，報(bào)道發(fā)生的不良反應(yīng)都發(fā)生在服用劑量較高而且維持時(shí)間較長(zhǎng)的情況下的，按照一般的抗乙肝病毒的用量，報(bào)道中的不良反應(yīng)就基本上不會(huì)發(fā)生。總體來(lái)看，四種藥物中拉米夫定和恩替卡韋不良反應(yīng)最少，而對(duì)不良反應(yīng)，只要定期到醫(yī)院監(jiān)測(cè)就能避免不良后果?；颊咔f(wàn)不能盲目停藥，否則可能導(dǎo)致肝病加重；也不要隨便換藥，否則有可能增加病毒耐藥的機(jī)會(huì)，使以后的治療變得很困難。     第三，轉(zhuǎn)陰的誘惑。一部分患者以轉(zhuǎn)陰為最終的目標(biāo)，他們一門(mén)心思、全力追求HBV DNA水平和e抗原轉(zhuǎn)陰的這兩個(gè)目標(biāo)。任何一項(xiàng)轉(zhuǎn)陰，就覺(jué)得取得了突破性的進(jìn)展，部分人甚至認(rèn)為已經(jīng)“大功告成”，在未達(dá)到停藥指征的前提下，就自行盲目停藥了。殊不知，如果得不到規(guī)范的治療后，盲目停藥，很有可能導(dǎo)致乙肝病毒水平反跳，病情惡化，有些重癥患者甚至?xí)槊つ客Ｋ幍男袨椋渡仙拇鷥r(jià)。很多慢性乙肝患者之所以這么迫切地追求停藥，那是因?yàn)樗麄冋J(rèn)為停藥了，就代表病好了，從此就天下太平，不用再去為乙肝煩惱了。     當(dāng)然，停藥不是“鏡花水月”，但也絕不是“唾手可得”。抗乙肝抗病毒治療是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，需要在堅(jiān)定總目標(biāo)的前提下，步步為營(yíng)。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，引用中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)主任委員、首都醫(yī)科大學(xué)北京友誼醫(yī)院肝病研究中心主任賈繼東教授在今年的世界肝炎日前夕的談話“對(duì)于乙肝患者來(lái)說(shuō)，抗病毒治療可以使他不得肝硬化或者推遲肝硬化；對(duì)于肝硬化患者，希望治療能讓病情維持在代償期，不發(fā)生失代償，不發(fā)生肝癌；到了失代償期，希望治療能讓失代償?shù)玫礁纳?，能延長(zhǎng)病人的存活時(shí)間。這是步步為營(yíng)，每個(gè)階段都是可以治療的，只是目標(biāo)不一樣。就像防御一樣，可以御敵于國(guó)門(mén)之外是最好的，入侵到境內(nèi)了，可以不要叫他進(jìn)到我們的腹地，進(jìn)入腹地了我們至少不能讓他打到司令部，這就是步步為營(yíng)。”     慢性乙肝患者在治療的過(guò)程中，千萬(wàn)不要被“停藥”蒙蔽了雙眼，遺忘了“減少肝硬化、肝癌”才是乙肝患者在治療過(guò)程中應(yīng)該注意的“重中之重”。目前，全球醫(yī)生已經(jīng)達(dá)成共識(shí)：抗病毒治療能夠延緩乙肝疾病的進(jìn)展。其中，在乙肝治療領(lǐng)域內(nèi)具有里程碑意義的4006研究在2004年發(fā)布的3年研究的結(jié)果證實(shí)：通過(guò)拉米夫定3年治療，可以把疾病進(jìn)展減少55% ，肝癌的發(fā)生減少51%。這個(gè)結(jié)果使全球醫(yī)生首次認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期抗病毒可明確延緩疾病進(jìn)展，也是基于此，此后全球各國(guó)乙肝治療指南即使在一些細(xì)則上存在差異，但在治療目標(biāo)上高度一致，即延緩疾病進(jìn)展、減少肝癌的發(fā)生。                                   肝病科藥師：鄧碧容 咨詢QQ-815126770
    日前，有位患者朋友在QQ上咨詢：乙肝大三陽(yáng)，服用拉米夫定2年耐藥了，現(xiàn)考慮懷孕生小孩，醫(yī)生建議換用替比夫定，請(qǐng)問(wèn)這個(gè)方案可取嗎？     通過(guò)與其在Q上交談，了解到患者基本的病情及用藥情況，患者患有乙肝有10年，最開(kāi)始用了干擾素7.8個(gè)月后，由于副作用大，停藥后，醫(yī)生建議換用拉米夫定，剛開(kāi)始效果都是比較理想，用藥兩年復(fù)查，醫(yī)生告知患者拉米夫定耐藥了，考慮到患者要懷孕，建議換用替比夫定，自從2009年7月份換藥至今，前3個(gè)月有復(fù)查，HBV-DNA陰性，前幾天又到同個(gè)醫(yī)院復(fù)查結(jié)果未出，又再咨詢醫(yī)院另外一個(gè)肝病醫(yī)生，并且將用藥情況告知，醫(yī)生不贊成患者這樣的用藥方案，并且兩個(gè)醫(yī)生因?yàn)椴煌挠盟幱^點(diǎn)差點(diǎn)吵了起來(lái)，導(dǎo)致患者很迷惑，究竟哪個(gè)醫(yī)生的用藥方案是正確的，覺(jué)得醫(yī)生沒(méi)站在患者的角度考慮。要是替比夫定再耐藥了，那要怎么辦呢……     那么拉米夫定耐藥能否換用替比夫定呢？     不做推薦，因?yàn)槔追蚨ㄅc替比夫定同樣是核苷類(lèi)似物，除了替比夫定具有強(qiáng)效病毒抑制及高HBeAg血清轉(zhuǎn)換率的雙重優(yōu)勢(shì)和停藥后持久應(yīng)答率的特點(diǎn)外，這兩種藥品的藥性都相同的，相互之間會(huì)有交叉耐藥點(diǎn)的，根據(jù)中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)道：“當(dāng)出現(xiàn)應(yīng)當(dāng)不佳時(shí)，可將治療方案調(diào)整或增加另外一種藥物，當(dāng)耐藥出現(xiàn)時(shí)，則應(yīng)增加另一種藥物，而不應(yīng)調(diào)整治療方案，核苷類(lèi)似物（阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定等）的耐藥突變對(duì)核苷類(lèi)似物（阿德福韋酯，替諾福韋等）敏感。反之亦然，因此另外一種藥物應(yīng)從不同的核苷（酸）類(lèi)中選擇。     據(jù)《中國(guó)乙肝防治指南》，拉米夫定耐藥應(yīng)首選：拉米夫定+阿德福韋酯合用，為什么沒(méi)有寫(xiě)單用阿德福韋酯，要加上阿德福韋酯合用就行了呢？其實(shí)在臨床上已經(jīng)證明：拉米夫定和阿德福韋兩種藥聯(lián)合是“天仙配”，兩種藥同時(shí)使用能顯著延緩其中另一種的耐藥，因阿德福韋酯的抗病毒能力比較慢，所以需要加在拉米夫定聯(lián)用，至少也要聯(lián)用三個(gè)月，因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題的患者，三個(gè)月后也可以考慮單用阿德福韋酯治療，定期復(fù)查用藥的效果。                                                                                                                  百濟(jì)新特藥房肝病科 彭喜華 咨詢QQ：742992597
    前幾天，接到一個(gè)電話是咨詢拉米夫定耐藥后要怎樣選擇核苷類(lèi)藥物的，現(xiàn)在病人很迷茫，不知道要怎樣選擇用藥，想干脆把拉米夫定停了，又擔(dān)心病情會(huì)加重……     拉米夫定作為全球最先批準(zhǔn)用于慢性乙肝抗病毒治療的核苷類(lèi)藥物，自1999年開(kāi)始在中國(guó)內(nèi)地銷(xiāo)售。拉米夫定作用機(jī)制為抑制病毒DNA多聚酶和逆轉(zhuǎn)錄酶活性并對(duì)病毒DNA鏈的合成和延長(zhǎng)有競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，可迅速有效降低血清HBV-DNA水平，但是停藥后復(fù)發(fā)率高，長(zhǎng)期應(yīng)用可致病毒發(fā)生變異，也就是我們經(jīng)常說(shuō)的“耐藥”。     那么，在拉米夫定耐藥后，我們應(yīng)該如何選擇用藥呢?     目前，國(guó)內(nèi)抗乙肝病毒有四大類(lèi)的核苷類(lèi)藥物，分別是：拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定。恩替卡韋是目前國(guó)內(nèi)最好的抗乙型肝炎病毒藥物，抗病毒能力是最強(qiáng)的，耐藥發(fā)生率5年的臨床數(shù)據(jù)顯示只有1-2%，可以說(shuō)是最好的抗病毒藥物了。     那么拉米夫定耐藥了，能首選換用恩替卡韋嗎？其實(shí)不建議首選換用恩替卡韋的，恩替卡韋與拉米夫定同是核苷類(lèi)藥物，并有部分交叉耐藥，而且在恩替卡韋的說(shuō)明書(shū)都是注明：拉米夫定耐藥恩替卡韋是需要雙倍量的用藥，也只有1／8的藥效。而且用的時(shí)間長(zhǎng)了，也會(huì)發(fā)生與拉米夫定同樣位點(diǎn)的耐藥。因而，這樣換用既不合理也不經(jīng)濟(jì)。     替比夫定本身和拉米夫定同屬左旋核苷類(lèi)的藥物，除了替比夫定的藥效較強(qiáng)外，這兩種藥的藥性都相同，相互之間會(huì)交叉耐藥。     拉米夫定耐藥后可以換用阿德福韋酯嗎？一般都不會(huì)建議患者直接是換用阿德福韋酯的，阿德福韋酯是核苷酸類(lèi)似物，與拉米夫定沒(méi)有交叉耐藥位點(diǎn)；而且阿德福韋酯在用藥的一、二年內(nèi)發(fā)生耐藥也是非常低的。為什么直接換用阿德福韋酯也不是很好呢？第一、藥效比較弱，病毒水平很高的病人不易控制病情，需要時(shí)間比較長(zhǎng)；第二、拉米夫定耐藥了，阿德福韋酯的耐藥率也提高了，1年有9%，2年有17%，所以單藥換用不是很好。     每一種藥物都不是拉米夫定耐藥后的首選藥物，那耐藥了該怎樣的選擇呢？其實(shí)在《中國(guó)乙肝防治指南》中提過(guò)拉米夫定耐藥首選應(yīng)該是：拉米夫定+阿德福韋酯合用，為什么單用阿德福韋酯不可以，加上阿德福韋酯合用就行了呢？其實(shí)在臨床上已經(jīng)證明：拉米夫定和阿德福韋兩種藥聯(lián)合是“天仙配”，兩種藥同時(shí)使用能顯著延緩其中另一種的耐藥。     兩種都耐藥單用都無(wú)效，同時(shí)用就會(huì)有效，這是為什么呢？ 因?yàn)轶w內(nèi)的乙肝病毒千千萬(wàn)萬(wàn)，卻并不完全相同。對(duì)拉米夫定耐藥的是其中的一群，對(duì)阿德福韋耐藥的是另一群。因?yàn)槔追蚨ê桶⒌赂ｍf不交叉耐藥，于是對(duì)拉米夫定耐藥的用阿德福韋去治，有效；對(duì)阿德福韋耐藥的用拉米夫定去治，也有效。沒(méi)有交叉耐藥的兩種藥聯(lián)合服用交叉有效，豈不很好。     所以在拉米夫定發(fā)現(xiàn)耐藥后，我們建議首選的治療方案是拉米夫定+阿德福韋酯合用。 彭喜華 咨詢電話:020-87304200

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