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替比夫定共5篇
    懷孕，一直是乙肝人群中的聚焦點，因為母嬰傳播很有可能讓嬰兒在宮腔內(nèi)、分娩過程或者是授乳等接觸中直接患上乙肝病毒。但是，這也并沒有說明乙肝與懷孕注定“擦肩而過”。     臨床已經(jīng)證實，母嬰垂直傳播是最重要的乙肝傳播途徑，其中包括水平傳播和垂直傳播，主要為宮腔內(nèi)傳播、分娩過程傳播和分娩過后的接觸傳播。而圍產(chǎn)期傳播是乙肝母嬰傳播的主要方式，孩子多在出生時接觸母親的血液和體液被感染。感染的年齡越小，越可能成為慢性乙肝。     乙肝婦女如果想要懷孕，可以根據(jù)自身的病情選擇合適的時間受孕，具體可以分為以下三個情況：      1、乙肝病毒復(fù)制不活躍，可以先受孕，而不用進行抗病毒治療。      2、有乙肝但沒有有發(fā)生肝硬化，可以考慮先治療再受孕。      3、重度乙肝患者一定要生育，或者在肝病的進展期發(fā)現(xiàn)已經(jīng)懷孕，可以在孕前孕期分娩的過程當中進行抗病毒治療。     那么，如果孕婦需要進行抗病毒治療，應(yīng)該如何正確、科學(xué)用藥，而不傷害嬰兒呢？根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，肝病專家指出，對于需進行抗病毒治療的孕婦來說，可以選擇拉米夫定或其它妊娠B級藥物（替比夫定或替諾福韋）進行治療。但是，孕婦決不能自行購藥，應(yīng)在充分了解治療風險、權(quán)衡利弊、簽署知情同意書的情況下，聽從醫(yī)生的指導(dǎo)用藥。     由諾華公司在2007年4月8日上市的替比夫定（素比伏 sebivo），是目前臨床上唯一的一個妊娠B級核苷類抗乙肝病毒藥物，也是FDA批準的第4個治療慢性乙型肝炎的口服核苷類似物。以下為治療效果：     治療前與治療后不同時間AlT、AST比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而A／G治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，詳情見表1。          治療前后不同時間 HBV DNA及 HBeAg轉(zhuǎn)陰率的比較見表2(HBV DNA＜500 拷貝／ml為陰性)。 （以上結(jié)果選自:夏茵;趙偉;楊永峰;顧小軍;徐永林;孫梅;王建芳; 替比夫定治療慢性乙型肝炎早期病毒學(xué)應(yīng)答能效分析[J]; 肝臟; 2009年06期）     由以上數(shù)據(jù)可以看出，替比夫定（素比伏）是能夠有效治療慢性乙型肝炎，且早期應(yīng)答效率效果比較理想。但是，孕婦患者的具體治療效果應(yīng)據(jù)自身病情而不同。     此外，乙肝患者在服用替比夫定（素比伏）時切勿擅自停藥、換藥，同時；如在服用期間出現(xiàn)了漏服、過量服用等用藥情況，可致電400—101—6868咨詢熱線，我們將有數(shù)十位執(zhí)業(yè)藥師為您排解疑難。     百濟藥師溫馨提醒：解決乙肝病毒母嬰傳播的最好策略就是注射乙肝疫苗。
    日前，有位患者朋友在QQ上咨詢：乙肝大三陽，服用拉米夫定2年耐藥了，現(xiàn)考慮懷孕生小孩，醫(yī)生建議換用替比夫定，請問這個方案可取嗎？     通過與其在Q上交談，了解到患者基本的病情及用藥情況，患者患有乙肝有10年，最開始用了干擾素7.8個月后，由于副作用大，停藥后，醫(yī)生建議換用拉米夫定，剛開始效果都是比較理想，用藥兩年復(fù)查，醫(yī)生告知患者拉米夫定耐藥了，考慮到患者要懷孕，建議換用替比夫定，自從2009年7月份換藥至今，前3個月有復(fù)查，HBV-DNA陰性，前幾天又到同個醫(yī)院復(fù)查結(jié)果未出，又再咨詢醫(yī)院另外一個肝病醫(yī)生，并且將用藥情況告知，醫(yī)生不贊成患者這樣的用藥方案，并且兩個醫(yī)生因為不同的用藥觀點差點吵了起來，導(dǎo)致患者很迷惑，究竟哪個醫(yī)生的用藥方案是正確的，覺得醫(yī)生沒站在患者的角度考慮。要是替比夫定再耐藥了，那要怎么辦呢……     那么拉米夫定耐藥能否換用替比夫定呢？     不做推薦，因為拉米夫定與替比夫定同樣是核苷類似物，除了替比夫定具有強效病毒抑制及高HBeAg血清轉(zhuǎn)換率的雙重優(yōu)勢和停藥后持久應(yīng)答率的特點外，這兩種藥品的藥性都相同的，相互之間會有交叉耐藥點的，根據(jù)中國醫(yī)學(xué)論壇報道：“當出現(xiàn)應(yīng)當不佳時，可將治療方案調(diào)整或增加另外一種藥物，當耐藥出現(xiàn)時，則應(yīng)增加另一種藥物，而不應(yīng)調(diào)整治療方案，核苷類似物（阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定等）的耐藥突變對核苷類似物（阿德福韋酯，替諾福韋等）敏感。反之亦然，因此另外一種藥物應(yīng)從不同的核苷（酸）類中選擇。     據(jù)《中國乙肝防治指南》，拉米夫定耐藥應(yīng)首選：拉米夫定+阿德福韋酯合用，為什么沒有寫單用阿德福韋酯，要加上阿德福韋酯合用就行了呢？其實在臨床上已經(jīng)證明：拉米夫定和阿德福韋兩種藥聯(lián)合是“天仙配”，兩種藥同時使用能顯著延緩其中另一種的耐藥，因阿德福韋酯的抗病毒能力比較慢，所以需要加在拉米夫定聯(lián)用，至少也要聯(lián)用三個月，因經(jīng)濟問題的患者，三個月后也可以考慮單用阿德福韋酯治療，定期復(fù)查用藥的效果。                                                                                                                  百濟新特藥房肝病科 彭喜華 咨詢QQ：742992597
    每個周日藥房都是比較冷清的，顧客少，電話也是很安靜的擺著，每個同事都在忙于自己的工作。一道清脆的鈴聲打破了寂靜，鈴鈴…… 電話響了，我條件反射的拿起了話筒習(xí)慣性的說：“您好，百濟新特藥房，有什么可以幫到您呢？”話筒的那邊傳來一位女士的聲音：“你這里是藥師咨詢嗎？我想咨詢一下有關(guān)乙肝的用藥，恩替卡韋和替比夫定兩個藥品的優(yōu)缺點。我用了恩替卡韋已經(jīng)兩年多了，聽說替比夫定的血清轉(zhuǎn)換率比恩替卡韋高，我能換用替比夫定嗎？……”     通過與患者的交談了解到患者想換用替比夫定的原因：患者本身用恩替卡韋的時間比較長了，病情也比較穩(wěn)定，在使用恩替卡韋不到2個月的時間，HBV-DNA就低于檢測范圍，肝功能也正常了，乙肝兩對半由1.3.5陽性轉(zhuǎn)換為1.4.5陽性?；颊咭恢睂Χ魈婵f很有信心的，準備再繼續(xù)用一年時間，考慮停藥了。但就在兩個月前的檢查發(fā)現(xiàn)乙肝兩對半轉(zhuǎn)換為1.5陽性了，頓時對恩替卡韋失去了信心，她上網(wǎng)查詢了一些數(shù)據(jù)，覺得恩替卡韋的血清轉(zhuǎn)換率沒有替比夫定高，安全性也沒有替比夫定強，想換用替比夫定，但不清楚兩個藥品究竟哪個好…… 我把恩替卡韋與替比夫定特點比較告知患者并且建議：從她的用藥情況中可以看出，恩替卡韋對她的病情控制效果是很好的，病情鞏固也比較穩(wěn)定，兩對半的不穩(wěn)定和自身的免疫系統(tǒng)有關(guān)，建議患者暫時先不考慮換用其他的藥品，可以配合免疫調(diào)節(jié)劑如胸腺肽、肝必復(fù)等進行治療，合用三個月再復(fù)查一下乙肝兩對半的定量檢測，然后根據(jù)檢查結(jié)果再進行藥物調(diào)整，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇用藥方案。     在恩替卡韋和替比夫定眾多發(fā)布的臨床研究報告及臨床使用綜述中，我們大致可以看到這兩個藥品各自的特點。 恩替卡韋的特點如下：     1、恩替卡韋是一種高效、安全的新一代核苷類抗病毒藥物。     2．恩替卡韋突出的優(yōu)勢在于有研究證明其應(yīng)用5年，耐藥發(fā)生率僅為1.2%，恩替卡韋抑制病毒復(fù)制能力強，復(fù)制降低了變異就少，以后換用較低檔的藥物也會降低耐藥率，可作為“先鋒”用藥。     3．乙型肝炎進行抗病毒治療目前所要達到的，也能夠達到的最終目的是E抗原的血清轉(zhuǎn)換。而前兩部，即HBV-DNA的轉(zhuǎn)陰和E抗原的陰轉(zhuǎn)是為E抗原的血清轉(zhuǎn)換做好了準備。博路定能夠較快地完成HBV-DNA的陰轉(zhuǎn)，這就有可能使E抗原較早消失，使E抗原的血清轉(zhuǎn)換較早完成。     4．恩替卡韋對于ALT＞40U/L，但＜80UL/L者可以開始抗病毒治療，這就擴大了初試抗病毒的人群。但是有一點要了解，那就是，E抗原血清轉(zhuǎn)換率的高低是與其它核苷類似物一樣，也與ALT的基礎(chǔ)水平有關(guān)。 5．就使用恩替卡韋而言，初試治療療效優(yōu)于發(fā)生變異后的治療，有條件者最好在初試治療時采用，恩替卡韋在沒有用過核苷類藥的初治患者，耐藥變異的發(fā)生率很低，但對拉米夫定已經(jīng)耐藥的患者，療效會明顯降低，即使每天服1mg，療效還會降低到原來的十分之一。 替比夫定的特點如下：     1、 替比夫定是目前批準的唯一妊娠B級抗乙肝病毒藥物，2008年3月，亞太肝病學(xué)會年會更新了《慢性乙肝治療指南》，其中建議妊娠期在使用口服抗病毒藥物治療的患者，可繼續(xù)應(yīng)用妊娠藥物分級B級的抗病毒藥物治療。     2、 替比夫定是一個能實現(xiàn)強效抗病毒和e抗原血清轉(zhuǎn)換“雙達標”的藥品。替比夫定具有快速強效抑制病毒作用，恢復(fù)ALT的正常水平，抗病毒能力優(yōu)于拉米夫定及阿德福韋酯；替比夫定的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率是所有核苷類藥物中最高的，2年能達到36%。     3、 兩年研究數(shù)據(jù)顯示，用替比夫定治療的患者與用拉米夫定治療的患者相比，耐藥率明顯減少。e抗原陽性的患者中，替比夫定組和拉米夫定組耐藥發(fā)生率分別為21.6%比35.0%（p<0.001）；e抗原陰性的患者中，替比夫定組和拉米夫定組耐藥發(fā)生率分別為8.6%比21.9%（p<0.001）；尤其在24周達到PCR檢測不到的替比夫定組的病人中，e抗原陽性病人兩年發(fā)生耐藥的僅為4%，e抗原陰性病人兩年發(fā)生耐藥的僅為2%。因此，早期、強效、快速地把病毒抑制到檢測不到的水平，對降低耐藥的發(fā)生至關(guān)重要。 作者：百濟新特藥房 彭喜華 咨詢電話：020-87302237
    近幾年來使用阿德福韋酯,替比夫定等核苷（酸）類藥物治療乙肝的患者逐漸增多，這類藥物有效率達到65%以上，很多乙肝患者的病情得到了有效的控制，長期持續(xù)抑制了HBV-DNA的復(fù)制，從而延緩或阻止乙肝疾病的進展，減少或阻止肝硬化、肝失代償或肝癌的發(fā)生。但是也有一些乙肝患者使用這一類藥物效果并不明顯，在我們百新特藥房長期跟蹤的會員中也有這樣的情況，例如前些天來我們藥房復(fù)購藥物的陳先生，他在先后使用了阿德福韋酯,替比夫定后效果都不理想。現(xiàn)在我詳細說一下陳先生的情況并提供解決的辦法，為情況類似的各位患者提供參考、解答疑惑。     患者：陳某某，男，32歲，乙肝5年，無相關(guān)病史，無家族病史，無用藥史，無喝酒習(xí)慣，休息時好時壞；     2008-07-14檢查情況：HBV-DNA：1.75*10的7次方，大三陽，肝功能中ALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)138U/L，在醫(yī)院開始使用代丁(阿德福韋酯片)；     2008-11-21檢查情況：HBV-DNA：2.75*10的7次方，用了4個月代丁(阿德福韋酯片)沒有效果，后開始用素比伏進行治療；     2009-03-09檢查情況：HBV-DNA：8.81*10的4次方，肝功能正常，大三陽；正在進行素比伏治療     2009-06-29檢查情況：HBV-DNA：3.5*10的5次方，肝功能正常，大三陽；正在進行素比伏治療     2009-09-17檢查情況：HBV-DNA：4.8*10的4次方，肝功能正常，大三陽；使用素比伏和肝必復(fù)軟膠囊     由上面病歷信息看出，陳先生在醫(yī)生的建議下先后用了阿德福韋酯、替比夫定進行治療，其抑制乙肝病毒的效果并不十分明顯，但也基本上控制住了病情。肝功能正常了，只是乙肝病毒含量一直在10的4-5次方之間波動。陳先生很困惑，不明白吃了這么多藥為什么控制不了病毒，心里和經(jīng)濟上都承受著很大的壓力，不僅擔心耐藥及病情反復(fù)的問題，而且還怕以后會沒有藥物可以用。接下來怎么治療，醫(yī)生也沒有更好的建議，也沒有跟他詳細解說過病情和用藥情況。     當詳細了解過他的病情后，我耐心地跟他解說現(xiàn)在用藥治療的效果。實際上他目前的用藥基本控制住了病情，從肝功能恢復(fù)正常，乙肝病毒含量有所下降就可以看出，但是抑制乙肝病毒的效果不是特別明顯，這可能跟他對藥物敏感度低有關(guān)，是用藥的個體差異，加之平時一直擔心病情心里壓力大，休息又時好時壞。     既然病情現(xiàn)在已得到控制，那么也就不必有那么大的心理壓力，要學(xué)會放開心情。眾所周知：乙肝是種慢性病，很多患者的情況都是這樣，很穩(wěn)定，即使攜帶乙肝病毒終身也不發(fā)病，因此必須要有好的心態(tài)去面對它。至于核苷（酸）類藥物耐藥的問題，這個是都有可能出現(xiàn)的，只是發(fā)生的時間早晚不一樣。     陳先生使用替比夫定10個月都沒有將乙肝病毒控制在1000以內(nèi)，其替比夫定產(chǎn)生耐藥的機率就會比較大。調(diào)整用藥方案可以是：加藥或換藥。目前已加用免疫調(diào)節(jié)的藥物肝必復(fù)軟膠囊一起使用，乙肝病毒量還在10的4次方?jīng)]有明顯下降，而用藥費用問題，他已感覺每個月約800元的藥費已不能長期承受。如若換用1mg的博路定，經(jīng)濟壓力會更加大，加之之前用過代丁(阿德福韋酯片)4個月效果不明顯，如果繼續(xù)加用或換用阿德福韋酯的效果可能也不會特別明顯?，F(xiàn)在還有一個藥物可以選用：替諾福韋，這是一種新型核苷酸類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，是治療乙肝的最新藥物。但是目前國內(nèi)沒還沒有上市，只有歐洲、美國和香港已上市可購買，其價格也相當貴。     綜合考慮患者他的年齡、經(jīng)濟情況、用藥史、病情等因素，我給他如下建議：考慮使用苦參片加肝必復(fù)軟膠囊治療3個月后復(fù)查肝功能和病毒定量?？鄥⑺赜幸欢ǖ目共《荆８魏涂垢卫w維化的作用（《慢性乙型肝炎防治指南》中推薦用藥），在我們百濟新特藥房的會員中使用苦參素片有效的患者約占55%左右。     同一藥物應(yīng)用于不同的人其效果是有很大差異的，治療乙肝的藥物同樣如此，核苷（酸）類藥物治療效果不好并不代表無藥可用了。選擇藥物過程也是逐步了解疾病的過程。希望通過此次與患者的深入交談，讓各位患者對病情及用藥有更多的了解，同時增加各位對疾病治療的信心。 作者：百濟新特藥房 朱宇棟 咨詢電話：020-87304200 QQ：674310440
    今天接待到一個有10年乙肝病史的患者咨詢，他主要是想了解替比夫定治療乙肝的一些問題。與這位病友交流了較長時間，我根據(jù)在百濟新特藥房多年的藥師經(jīng)驗，針對他的情況，發(fā)表我個人的一些看法。在此我把這次交談的大致內(nèi)容整理出來，希望對大家有所幫助。       患者：我10年前發(fā)現(xiàn)自己患大三陽到現(xiàn)在，還沒有做過任何專業(yè)的治療，肝功能正常。但最近做健康檢查，發(fā)現(xiàn)肝功能不正常，以前醫(yī)生說肝功正常不建議我治療，現(xiàn)在不正常了，該怎樣治療呢？我在網(wǎng)上查到，使用替比夫定等核苷類物要尋求一個好的時機，是要在所謂的免疫清除期，要求HBV-DNA較高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶在測試范圍最高值的2倍以上，我的剛好是兩倍90（5~45U/L）,請問我現(xiàn)在適合開始治療嗎？     我：使用替比夫定等核苷類物最好時機：     (1)HBV DNA≥105拷貝/ml(HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml)；     (2)ALT≥2×ULN；      (3)如ALT＜2×ULN，但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI≥4，或≥G2炎癥壞死。 　　具有(1)并有(2)或(3)的患者應(yīng)進行抗病毒治療；您的情況只寫明HBV-DNA較高，沒有提到具體是多少，如果HBV-DNA超過正常范圍，可以開始使用替比夫定等核苷類物。     患者：使用替比夫定會不會有較大的耐藥變異幾率？有沒有其他藥物推薦呢？     我：替比夫定的耐藥變異率需要看治療時前半年所降低HBV-DAN的情況，2006年，DiBisceglie等的研究結(jié)果顯示，替比夫定組在24周HBV-DNA〈300copies/ml的患者，104周時在全球臨床試驗資料中，HBeAg陽性和HBeAg陰性患者的耐藥率分別為4%和2%。     替比夫定治療2年 ITT分析發(fā)現(xiàn)HBeAg陽性和HBeAg陰性患者中因基因型耐藥而導(dǎo)致病毒學(xué)突破的比例分別為21.6%和8.6%。突變位點204I、M204耐藥混合及204/108M三種形式均有。     除了可以考慮用替比夫定外，還可以選用：     （1）苦參素片加胸腺肽腸溶片，口服苦參素片每天3次，每次2粒；口服胸腺肽腸溶片每天一次，每次20mg。3個月一個療程，此方案無耐藥的情況出現(xiàn)，可以考慮首選，每月費用約500元。     （2）阿德福韋酯，口服每天一次，每次10mg，每月費用約300-500元     （3)恩替卡韋片，口服每天一次，每次0.5mg，每月費用約1000元     患者：如果產(chǎn)生耐藥，替比夫定可以有哪些方案來解決呢？     我：替比夫定耐藥患者的治療：     （1）加用阿德福韋酯，     （2）換用替諾福韋(2009年已在美國和歐洲上市，香港可以買到。中國大陸未上市)，     （3）停用替比夫定，改用恩替卡韋(易發(fā)生恩替卡韋耐藥)。      患者：使用干擾素效果會不會比使用核苷類物效果好？它們兩個使用的差異在什么地方？     我：使用干擾素和核苷類藥物效果是差不多的，     干擾素：優(yōu)點：●HBeAg消失 ●治療期短 ●無耐藥性             缺點：●注射用藥 ●常有不良反應(yīng)     核苷類藥物：優(yōu)點：●口服 ●耐受很好 ●降低HBV DNA水平效力高                 缺點：●耐藥：中等發(fā)生率（HBeAg陽性患者治療1年5%，2年21.6%,HBeAg陰性患者8.6%）     患者：用藥前，醫(yī)生需要知道什么樣的資料（關(guān)于我的病理的）？     我：您在用藥之前：醫(yī)生需要了解您得乙肝的時間、有無家族史、之前用藥情況，有無癥狀，肝功能、病毒定量、B超。     患者：使用替比夫定需要配合其他什么藥物使用嗎？     我：使用替比夫定可以結(jié)合：     結(jié)合免疫調(diào)節(jié)方面的藥一起用,如：替比夫定加胸腺肽腸溶片，替比夫定加肝必復(fù)軟膠囊；     結(jié)合保肝的中成藥一起用，如：替比夫定加五酯軟膠囊，替比夫定加復(fù)方靈芝顆粒     結(jié)合抗肝纖維化的中成藥一起用，如：替比夫定加扶正化瘀膠囊，替比夫定加安絡(luò)化纖丸。 作者：百濟新特藥房 朱宇棟 咨詢電話：020-87302237 Email：www.ganbing.org@163.com

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