看著人家懷里抱著健康活潑的小寶寶，眾多乙肝患者是不是羨慕不已??？自己想有個(gè)寶寶，又怕傳染給寶寶，不知是多少乙肝患者一想就心酸的事情??！有關(guān)妊娠與慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒治療的確是個(gè)非常棘手的問(wèn)題！目前，國(guó)內(nèi)外諸多CHB防治指南尚未深入、詳細(xì)地涉及到，也是當(dāng)前醫(yī)學(xué)上的一個(gè)盲點(diǎn)和禁區(qū)。這里我們結(jié)合多方面的資料進(jìn)行簡(jiǎn)要的綜述，希望對(duì)廣大患者有所幫助！
一、防止病毒傳染給寶寶，必須清楚乙肝病毒母嬰傳播的途徑，主要有3個(gè)層面：圍產(chǎn)期感染、子宮內(nèi)感染和哺乳期感染。
圍產(chǎn)期感染是指胎兒接觸母體陰道分泌物和母血而感染，是重要的傳播途徑。目前采取的新生兒主動(dòng)免疫及被動(dòng)免疫，主要是盡可能的減少圍產(chǎn)期感染及哺乳期感染，可使感染率降低80%~95%，但難以阻斷子宮內(nèi)的感染。
子宮內(nèi)感染是指乙肝病毒經(jīng)胎盤傳播而引起的胎兒宮腔內(nèi)感染。據(jù)研究表面，子宮內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素包括母親血清HBeAg陽(yáng)性、高HBsAg滴度、高HBV DNA水平（如HBV DNA≥1×108拷貝/ml）和母親在妊娠期間的先兆早產(chǎn)等。若母親血清HBV DNA≥1×108拷貝/ml，新生兒出生后即使用標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)及被動(dòng)免疫預(yù)防，母嬰傳播率仍高達(dá)8.5%。
因此，新生兒免疫預(yù)防無(wú)法完全阻斷母嬰垂直傳播。對(duì)于病毒量較高的孕婦來(lái)說(shuō)，需要抗病毒治療來(lái)進(jìn)一步降低母嬰傳播的機(jī)率。
二、妊娠與CHB間的相互影響
一方面，妊娠可能加重CHB。妊娠期間母體發(fā)生一系列生理變化，可加重原有肝病的負(fù)擔(dān)，使肝臟受損加重，病毒量升高：母體新陳代謝旺盛，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗多；孕期母體產(chǎn)生大量的性激素需要在肝內(nèi)代謝和滅活，胎兒的代謝也需要依靠母體的肝臟完成。
另一方面，CHB對(duì)妊娠可能產(chǎn)生的不利影響。如母親存在嚴(yán)重肝功能異常，容易發(fā)生產(chǎn)后出血，增加產(chǎn)褥期感染機(jī)會(huì)；容易發(fā)生胎兒體重偏低、胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎、新生兒窒息等。
三、預(yù)防及治療策略
目標(biāo)：母體妊娠期間無(wú)肝炎活動(dòng)、病情穩(wěn)定，及新生兒不感染HBV。
策略：母體妊娠期間全程定期監(jiān)測(cè)肝功能、HBV DNA水平，評(píng)價(jià)母體是否有肝病加重趨勢(shì)，是否需要抗病毒治療等；按標(biāo)準(zhǔn)給新生兒主動(dòng)與被動(dòng)免疫，以減少圍產(chǎn)期HBV感染。值得注意的是：迄今為止，尚沒(méi)有可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)能夠證實(shí)妊娠后期給母體注射乙型肝炎高效價(jià)免疫球蛋白（HBIG）、剖宮產(chǎn)等策略可以減少HBV母嬰傳播。
四、妊娠期抗HBV治療的有關(guān)問(wèn)題
1、抗病毒治療適應(yīng)癥：所有肝硬化患者、妊娠后氨基轉(zhuǎn)移酶升高即活動(dòng)性肝炎患者、妊娠中后期HBV DNA水平>1×107拷貝/ml患者、既往有HBV陽(yáng)性嬰兒生產(chǎn)史且HBV DNA>1×106拷貝/ml患者均需要抗病毒治療。
2、抗病毒治療開始時(shí)間及持續(xù)時(shí)間：對(duì)于肝硬化患者，懷孕前即開始抗病毒治療，妊娠全程及產(chǎn)后較長(zhǎng)時(shí)間均需要持續(xù)治療。而對(duì)于非肝硬化患者，妊娠32周或34周開始抗病毒治療，至產(chǎn)后4周再根據(jù)病情決定是否繼續(xù)治療。
3、藥物選擇：由于普通干擾素和PEG-干擾素有增殖抑制作用，因此，此類藥物禁止使用于妊娠期。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)安全性證據(jù)（國(guó)內(nèi)外通用），推薦選擇拉米夫定、替比夫定、替諾福韋這三種核苷類藥物之一，這三種藥物在臨床運(yùn)用中也未出現(xiàn)產(chǎn)婦的產(chǎn)科并發(fā)癥及新生兒缺陷。
五CHB患者妊娠前后的管理
1、計(jì)劃妊娠：
（1）HBV DNA水平低：對(duì)HBeAg陽(yáng)性患者HBV DNA<1×105拷貝/ml；對(duì)HBeAg陰性患者HBV DNA<1×104拷貝/ml，且沒(méi)有明顯肝纖維化患者，暫時(shí)不需要進(jìn)行抗病毒治療，妊娠期間進(jìn)行監(jiān)測(cè)。如妊娠中后期檢查發(fā)現(xiàn)HBV DNA>1×107拷貝/ml，或既往有HBV陽(yáng)性嬰兒生產(chǎn)史且HBV DNA>1×106拷貝/ml患者，則應(yīng)給予拉米夫定或替比夫定或替諾福韋抗病毒治療；
（2）HBV DNA水平高，且有明顯肝纖維化或者肝硬化，建議進(jìn)行抗病毒治療。
2、以外妊娠：對(duì)在抗HBV治療過(guò)程中意外懷孕的婦女，目前暫時(shí)沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的處理方案，針對(duì)具體情況個(gè)體化處理。有兩種選擇：一種是暫時(shí)停藥，全程監(jiān)測(cè)HBV DNA和ALT水平，妊娠中后期再根據(jù)具體情況決定是否抗病毒治療，但只適用肝炎程度輕的患者；另一種是全程持續(xù)抗病毒治療，但應(yīng)改為拉米夫定或替比夫定或替諾福韋。
3、產(chǎn)后管理：產(chǎn)后將會(huì)面臨兩大問(wèn)題。其一是產(chǎn)后母體是否繼續(xù)抗病毒治療？產(chǎn)后停用核苷類藥物治療可能會(huì)導(dǎo)致肝炎病毒反彈，因此，應(yīng)該在產(chǎn)后繼續(xù)密切監(jiān)測(cè)HBV DNA水平，根據(jù)具體情況決定口服抗病毒藥治療是否繼續(xù)。其二是產(chǎn)后可否給新生兒哺乳？一般來(lái)說(shuō)，如果產(chǎn)婦沒(méi)有抗病毒治療，新生兒已經(jīng)及時(shí)接受主動(dòng)和被動(dòng)免疫預(yù)防，母乳喂養(yǎng)不會(huì)增加新生兒感染HBV的危險(xiǎn)；如果產(chǎn)婦已經(jīng)接受了抗病毒治療，則需要謹(jǐn)慎決定是否哺乳，因?yàn)檫@些藥物對(duì)新生兒的安全性尚未得到證實(shí)。
六、男性抗病毒治療患者的生育問(wèn)題
男性的情況簡(jiǎn)單得多：
1、對(duì)于計(jì)劃授孕的處理，可以先給予抗病毒治療，等待獲得持續(xù)治療應(yīng)答，停藥一段時(shí)間后授孕；或者抗病毒治療前先授孕，后進(jìn)行抗病毒治療。
2、對(duì)于正在接受抗病毒治療者的計(jì)劃授孕，干擾素類藥物必須在停藥3個(gè)月以后才能授孕；而核苷類藥物治療后，對(duì)于病情較輕者可停藥2周以后授孕，而對(duì)于病情較重不能停藥者可換成拉米夫定或替比夫定或替諾福韋一段時(shí)間后授孕。
3、對(duì)于口服核苷類藥物期間男性意外授孕者，在充分知情溝通后，女方可繼續(xù)妊娠，并密切觀察；但對(duì)于干擾素治療期間男性意外授孕者，安全性未知，建議女方終止妊娠。
結(jié)束語(yǔ)：給寶寶一個(gè)健康、明媚的未來(lái)是每個(gè)做父母的責(zé)任，以上內(nèi)容僅供大家參考！
上海藥師 袁波