由于用人成本不斷攀升，加上奧巴馬醫(yī)改對醫(yī)院使用電子病歷的要求更加嚴格，進一步造成成本上升，越來越多獨立執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生開始放棄自主經(jīng)營，改而加入醫(yī)院。這一趨勢近年來愈加明顯，甚至有醫(yī)生表示，由于越來越多的年輕人怕麻煩不愿自己執(zhí)業(yè)，未來10年獨立全科醫(yī)生可能成為“恐龍”。

　　舉個例子，在美國醫(yī)療相對發(fā)達的東部康涅狄格州，根據(jù)當?shù)匾患颐襟wCT Mirror2013年的統(tǒng)計，過去一年之內越來越多的獨立執(zhí)業(yè)全科醫(yī)生放棄了自己經(jīng)營的事業(yè)，轉而加入當?shù)氐尼t(yī)療組織Yale-New Haven Health system，這家醫(yī)療組織在2012年到2013年之間招募了超過100名醫(yī)生。難怪當?shù)蒯t(yī)生說如果這一趨勢持續(xù)下去，獨立全科醫(yī)生真的要絕種了。

　　讓美國醫(yī)生放棄自主經(jīng)營的理由有三方面。首先是越來越高的用人成本。自營診所的全科醫(yī)生需要雇傭秘書、護士、助理等人員輔助其治療，而員工的工資和福利(主要是保險)近年來水漲船高，讓小型診所難以承受。其次，奧巴馬的醫(yī)改嚴格規(guī)定醫(yī)生和醫(yī)院使用電子病歷，否則將會被處以罰款。電子病歷系統(tǒng)成本很高，購買系統(tǒng)和后期維護都是一大筆開銷，規(guī)模較小的診所無力承受。后，越小的診所和保險公司的議價能力越弱。雖然耗材、用人和系統(tǒng)成本都在上升，小型診所卻不能以病人量為籌碼去和保險公司談判，在支付比例沒有上升的情況下，其他成本開銷卻上漲，導致很多獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生不得不加入大型醫(yī)療機構。

　　獨立醫(yī)生真的會成為“恐龍”嗎?未來有這樣幾種可能性。一種是大小結盟。目前已經(jīng)在美國出現(xiàn)類似大型醫(yī)療機構和小診所結盟的模式，比如Yale-New Haven Health system以折扣價為當?shù)氐纳鐓^(qū)醫(yī)生建立電子病歷體系，社區(qū)醫(yī)生可以選擇和Yale結盟或不結盟，這種合作模式能夠幫助大醫(yī)院拓展其服務的網(wǎng)絡和便捷性，也可以幫助小醫(yī)院成為大聯(lián)盟的一部分和保險公司議價，并獲得相應標準化的系統(tǒng)。

　　另一種可能則是是全科加?？平M成的中型診所或聯(lián)合體。由守門人全科醫(yī)生加上幾位在領域內有專長的醫(yī)生組成的中型診所在這一輪醫(yī)療變革中的存活可能性似乎比小型獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生更高。這類診所的規(guī)模稍大，配套方面可能更好，幾個不同領域的醫(yī)生聯(lián)盟有助于吸引更多客流，尤其是針對慢性病的內科和全科醫(yī)生。

　　雖然獨立執(zhí)業(yè)不會真正絕種，但診所仍可能往稍大的規(guī)模和聯(lián)盟方向變化，這一方面是成本壓力所迫，一方面是和支付方議價的能力會增加。但過大的聯(lián)盟和機構對市場并非有利，機構膨脹過快可能導致管理效率下降，同時市場集中化雖然會增加服務方議價的能力，卻也可能造成競爭下降。因此在規(guī)模和成本控制中間必須要尋找一個平衡，既能夠幫助中小機構承擔提率所需的成本，又不至于讓市場的分散和競爭消失導致獨大，也就是拆與合的度的問題，這在中國同樣是需要深思的。

　　美國的獨立執(zhí)業(yè)醫(yī)生迫于成本壓力有加入大型醫(yī)療機構的趨勢，這里產(chǎn)生的一個機會是平臺，也就是為生存可能性更高的中型診所提供自由執(zhí)業(yè)需要的一些標準化服務，比如系統(tǒng)，人員培訓，標準化檢查設備，作為聯(lián)盟去議價等。這在中國同樣有機會。

　　中國的情況是醫(yī)生都想去好醫(yī)院，這是因為三甲和普通醫(yī)院在待遇、機會和收入上差別太大，三甲是成為醫(yī)生職業(yè)發(fā)展的平臺。中國的醫(yī)院是一頭大，即三甲壟斷了大部分資源，吸引了大部分客流。而美國相對而言是分散的，即有守門人小診所，也有大醫(yī)院進行復雜的治療。

　　相比美國的合，中國未來則可能是分，但分的過程中同樣會遇到經(jīng)營和成本上的實際挑戰(zhàn)。比如說，假如醫(yī)生被允許自由執(zhí)業(yè)，先不說多少醫(yī)生愿意離開大醫(yī)院這個平臺，如何操作就是一個大問題。從美國的小診所經(jīng)營來看，越小規(guī)模的診所要承擔行政、護士、助理等人才費用越困難，中國更是如此。因此就算未來拆，中國的基層醫(yī)療也不可能是規(guī)模特別小的獨立執(zhí)業(yè)診所，而更有可能是依賴幾個有經(jīng)驗有能力的醫(yī)生形成的中型診所。

　　由此產(chǎn)生的是為診所提供平臺的機會。中國的醫(yī)生比美國醫(yī)生更不善經(jīng)營，這一代醫(yī)生沒有任何獨立經(jīng)營的經(jīng)驗和學習過程，就算獨立執(zhí)業(yè)放開了，真正能夠做起事業(yè)的也是鳳毛麟角。但以幾個專家結合起來的中型診所卻會有一定的機會，醫(yī)生需要的是能夠幫助他們去標準化運營診所的平臺，以便他們專心醫(yī)病。

　　平臺的功能是多方面的。一個是硬件上，提供場地和器材租賃、系統(tǒng)租賃和流程化、檢驗外包等服務。另一個則是人才培訓上，提供專業(yè)的行政、財務服務，以及助理和護士的培訓。此外還有議價上的，包括將多種中型診所結成聯(lián)盟，未來如果醫(yī)保改為采購服務的話，和支付方進行議價，也包括和可能的商業(yè)保險進行議價。后則是營銷和品牌服務，中國病人對規(guī)模和醫(yī)生個人名氣的看中程度高于國外，而大部分醫(yī)生并不擅長營銷，因此品牌化經(jīng)營和標準化服務更有利于中型診所的推廣。

　　中國醫(yī)院未來也會經(jīng)歷拆和合的過程，尤其在和外科手術相比利潤率沒有那么高的科室比如兒科、內科，以及一些特殊病種如糖尿病等領域，由專科和全科醫(yī)生聯(lián)盟的中型診所發(fā)展前景很大。但在經(jīng)營上和成本控制上，中國更需要平臺化運營，提供硬件和軟件，統(tǒng)一品牌和服務標準，這樣才能幫助醫(yī)生進行自主運營，而單靠醫(yī)生自己的能力去經(jīng)營在成本和能力上難度都是很大的。

　　來源：村夫日記