藥品名稱

通用名稱：依維莫司片 商品名稱：飛尼妥Afinitor
英文名稱：EverolimusTablets
漢語拼音：YiweimosiPian

成份

本品主要成份為依維莫司。

性狀

本品為白色或微黃色片。

適應(yīng)癥

依維莫司適用于治療以下患者： 1、既往接受舒尼替尼或索拉非尼治療失敗的晚期腎細胞癌成人患者。 2、不可切除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）進展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤成人患者。 3、需要治療干預(yù)但不適于手術(shù)切除的結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）相關(guān)的室管膜下巨細胞星形細胞瘤（SEGA）成人和兒童患者。本品的有效性主要通過可持續(xù)的客觀緩解（即SEGA腫瘤體積的縮小）來證明。尚未證明結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的室管膜下巨細胞星形細胞瘤的患者能否獲得疾病相關(guān)癥狀改善和總生存期延長。

規(guī)格

（1）2.5mg（2）5mg（3）10mg

用法用量

應(yīng)由有腫瘤或結(jié)節(jié)性硬化癥治療經(jīng)驗的醫(yī)生指導(dǎo)下使用本品進行治療。 晚期腎細胞癌和晚期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤 推薦劑量： 本品的推薦劑量為10mg每日一次。 本品每日一次口服給藥，在每天同一時間服用，可與食物同服或不與食物同時服用（參見[藥代動力學(xué)]）。 用一杯水整片送服本品片劑，不應(yīng)咀嚼或壓碎。對于無法吞咽片劑的患者，用藥前將本品片劑放入一杯水中（約30ml）輕輕攪拌至完全溶解（大約需要7分鐘）后立即服用。用相同容量的水清洗水杯并將清洗液全部服用，以確保服用了完整劑量。 只要存在臨床獲益就應(yīng)持續(xù)治療，或使用至出現(xiàn)不能耐受的毒性反應(yīng)時。 劑量調(diào)整： 不良反應(yīng)的處理 處理嚴重和/或不可耐受的不良反應(yīng)時，可能需要暫時減少給藥劑量和/或中斷本品治療。如需要減少劑量，推薦劑量大約為之前給藥劑量的一半（參見[注意事項]）。如果劑量減至最低可用片劑規(guī)格以下時，應(yīng)考慮每隔一日給藥一次。 表1總結(jié)了本品治療患者在發(fā)生不良反應(yīng)時減量、中斷或終止治療的建議，同時作出了常規(guī)處理的建議。應(yīng)根據(jù)個體患者的利益/風(fēng)險評估和治療醫(yī)師的臨床判斷來指導(dǎo)其處理。 嚴重程度分級：1級=輕微癥狀；2級=中度癥狀；4級=威脅生命的癥狀。 如果需要下調(diào)劑量，建議劑量是之前所給劑量的大約50％ 日常生活（ADL）：在處理口腔炎時避免使用含有過氧化氫、碘、百里香衍生物的產(chǎn)品，因為這些成份可能會使口腔潰瘍惡化。 腎功能受損：在腎功能降低患者中沒有進行本品臨床研宄。預(yù)期腎功能受損不會影響藥物暴露，在腎功能受損患者中不推薦調(diào)整依維莫司劑量（參見[藥代動力學(xué)]）。 肝功能受損：肝功能受損會使依維莫司暴露量增加（參見[注意事項]）。按如下方式進行給藥調(diào)整： 輕度肝功能受損（Child-PughA級）：推薦劑量為7.5mg/日；如果不能很好地耐受，可將劑量降至5mg/日。 中度肝功能受損（Child-PughB級）：推薦劑量是5mg/日；如果不能很好地耐受，可將劑量降至2.5mg/日。 重度肝功能受損（Child-PughC級）：如果預(yù)期的獲益高于風(fēng)險，可以采用2.5mg/日一次，但不得超過這一劑量。 治療過程中，如果患者的肝功能（Child-Pugh分級）狀態(tài)發(fā)生變化，應(yīng)調(diào)整劑量。 CYP3A4和/或P-糖蛋白（PgP）抑制劑 避免應(yīng)用CYP3A4強效抑制劑（如酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素、阿扎那韋、奈法唑酮、沙奎那韋、泰利霉素、利托那韋、茚地那韋、奈非那韋、伏立康唑）（參見[注意事項]和[藥物相互作用]）。 當與CYP3A4和/或PgP中效抑制劑（如氨普那韋、呋山那韋、阿瑞匹坦、紅霉素、氟康唑、維拉帕米、地爾硫卓）合并用藥時應(yīng)謹慎。如患者需要合并使用中效CYP3A4和/或PgP抑制劑，可將本品劑量降至2.5mg/日。預(yù)期減量后的本品劑量可以使藥時曲線下面積（AUC）調(diào)整到不用抑制劑時的AUC范圍內(nèi)?？梢愿鶕?jù)患者的耐受性考慮將本品劑量從2.5mg增至5mg。如果停用中效抑制劑，在本品劑量增加前應(yīng)該允許有約2-3天的洗脫期。如果停用中效抑制劑，本品劑量應(yīng)該恢復(fù)到使用中效CYP3A4和/或PgP抑制劑之前的劑量水平。 在治療中應(yīng)該避免食用已知會抑制細胞色素P450和PgP活性的西柚、西柚汁和其它食物。 CYP3A4強效誘導(dǎo)劑 避免合并使用強效CYP3A4誘導(dǎo)劑（如苯妥英、卡馬西平、利福平、利福布丁、利福噴汀和苯巴比妥）。如患者需要合并使用強效CYP3A4誘導(dǎo)劑，應(yīng)考慮將本品以5mg劑量遞增，從10mg每日一次增至20mg每日一次。根據(jù)藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)，預(yù)期增量后的本品劑量可以使AUC調(diào)整到未用誘導(dǎo)劑時的AUC范圍內(nèi)。然而，尚沒有在使用強效CYP3A4誘導(dǎo)劑患者中調(diào)整給藥劑量的臨床數(shù)據(jù)。如果停止服用強效誘導(dǎo)劑，本品劑量應(yīng)恢復(fù)至服用強效CYP3A4誘導(dǎo)劑之前的劑量（參見[注意事項]和[藥物相互作用]）。 圣約翰草（金絲桃）可非預(yù)期地降低依維莫司暴露量，應(yīng)避免使用。 結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的室管膜下巨細胞星形細胞瘤 推薦劑量 推薦起始劑量為4.5mg/m2每日一次。應(yīng)在有結(jié)節(jié)性硬化癥及其相關(guān)的室管膜下巨細胞星形細胞瘤治療經(jīng)驗的?？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用。 劑量按體表面積（BSA，m2）個體化，體表面積的計算采用Dubois公式，其中體重（W）的單位是千克，身高（H）的單位是厘米BSA=（W0.425×H0.725）×0.007184 對于重度肝功能受損（Child-PughC級）或需要同時使用中效CYP3A4和/或PgP抑制劑的患者，推薦起始劑量為2.5mg/m2每日一次（參見[用法用量]“劑量調(diào)整”）。對于需要同時使用強效CPY3A4誘導(dǎo)劑的患者，推薦起始劑量為9mg/m2每日一次（參見[用法用量]“劑量調(diào)整”）。請將計算所得劑量四舍五入到本品最接近的規(guī)格。 通過治療藥物監(jiān)測來指導(dǎo)后續(xù)的給藥劑量（參見[用法用量]“治療藥物監(jiān)測”）。必要時可以間隔2周后調(diào)整劑量以達到谷濃度5-15ng/ml（參見[用法用量]“劑量調(diào)整”和“治療藥物監(jiān)測”）。 持續(xù)治療直至疾病進展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。尚不清楚治療的最佳持續(xù)時間。 治療藥物監(jiān)測 對所有患者都應(yīng)進行常規(guī)的依維莫司全血谷濃度監(jiān)測。如果可能，在治療期間的治療藥物監(jiān)測中應(yīng)使用相同的分析方法和實驗室。 應(yīng)該在治療開始后、或劑量改變后、開始或調(diào)整同時給藥的CYP3A4和/或PgP誘導(dǎo)劑或抑制劑后、或肝功能改變后的大約2周，評估谷濃度。達到穩(wěn)定劑量后，在治療期間，對于體表面積改變的患者應(yīng)每3-6個月監(jiān)測一次谷濃度，對于體表面積穩(wěn)定的患者應(yīng)每6-12個月監(jiān)測一次谷濃度。 調(diào)整劑量以使谷濃度達到5-15ng/ml。 如果谷濃度低于5ng/ml，按2.5mg的幅度增加日劑量。 如果谷濃度大于15ng/ml，按2.5mg的幅度降低日劑量。 如果接受最低可用規(guī)格劑量的患者需要下調(diào)劑量，則應(yīng)每隔一日給藥一次。 劑量調(diào)整 不良反應(yīng)的處理 如果發(fā)生嚴重和/或不可耐受的不良反應(yīng)，需要減少劑量和/或暫停本品治療（參見[注意事項]）。將本品劑量降低大約50％。如果接受最低可用規(guī)格劑量的患者需要下調(diào)劑量，則應(yīng)每隔一日給藥一次（參見表1）。 腎功能受損：在腎功能降低患者中沒有進行本品臨床研宄。預(yù)期腎功能受損不會影響藥物暴露，在腎功能受損患者中不推薦調(diào)整依維莫司劑量（參見[藥代動力學(xué)]）。 肝功能受損：對于重度肝功能受損（Child-PughC級）的室管膜下巨細胞星形細胞瘤患者，本品的起始劑量需降低大約50％（參見[用法用量]“推薦劑量”）。對于輕度（Child-PughA級）或中度（Child-PughB級）肝功能受損的室管膜下巨細胞星形細胞瘤患者，可能無需調(diào)整推薦起始劑量，但是后續(xù)給藥應(yīng)基于治療藥物監(jiān)測。 應(yīng)在治療開始后、劑量改變后、或肝功能改變后的大約2周，評估依維莫司谷濃度（參見[用法用量]“推薦劑量”和“治療藥物監(jiān)測”）。 CYP3A4和/或P-糖蛋白（PgP）抑制劑 使用本品的患者，需避免同時使用CYP3A4強效抑制劑（例如，酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素、阿扎那韋、奈法唑酮、沙奎那韋、泰利霉素、利托那韋、茚地那韋、奈非那韋、伏立康唑）（參見[注意事項]“藥物相互作用”和[藥物相互作用]“可升高依維莫司血藥濃度的藥物”）。 對于需要使用中效CYP3A4和/或PgP抑制劑（例如，氨普那韋、呋山那韋、阿瑞匹坦、紅霉素、氟康唑、維拉帕米、地爾硫卓）的患者：將本品劑量降低大約50％。如果接受最低可用規(guī)格劑量的患者需要下調(diào)劑量，則應(yīng)每隔一日給藥一次（參見[用法用量]“推薦劑量”）。 應(yīng)在降低劑量后的大約2周，評估依維莫司谷濃度（參見[用法用量]“推薦劑量”和“治療藥物監(jiān)測”）。 在停用中效抑制劑2-3天后，本品劑量應(yīng)恢復(fù)到開始使用中效CYP3A4和/或PgP抑制劑之前的劑量水平，并在大約2周后再次評估依維莫司谷濃度（參見[用法用量]“推薦劑量”和“治療藥物監(jiān)測”）。 避免食用已知會抑制細胞色素P450和PgP活性的食物或營養(yǎng)補充劑（如西柚、西柚汁）。 CYP3A4強效誘導(dǎo)劑 如果有替代治療可用，應(yīng)避免同時使用強效CYP3A4誘導(dǎo)劑（如苯妥英、卡馬西平、利福平、利福布丁、利福噴汀、苯巴比妥）（參見[注意事項]“藥物相互作用”及[藥物相互作用]“可降低依維莫司血藥濃度的藥物”）。對于需要使用強效CYP3A4誘導(dǎo)劑的患者： 本品劑量加倍（參見[用法用量]“推薦劑量”）。 應(yīng)在劑量加倍后的大約2周，評估依維莫司谷濃度，必要時調(diào)整劑量，使谷濃度維持在5-15ng/ml（參見[用法用量]“推薦劑量”和“治療藥物監(jiān)測”）。 在停用強效誘導(dǎo)劑后，本品的劑量應(yīng)恢復(fù)到開始使用強效CYP3A4誘導(dǎo)劑之前的劑量水平，并在大約2周后再次評估依維莫司谷濃度（參見[用法用量]“推薦劑量”和“治療藥物監(jiān)測”）。 避免食用已知會誘導(dǎo)細胞色素P450活性的食物或營養(yǎng)補充劑（如圣約翰草[金絲桃]）。

不良反應(yīng)

在說明書的另一章節(jié)中更詳細地討論了下列嚴重不良反應(yīng)（參見[注意事項]）：非感染性肺炎，感染，口腔潰瘍，腎功能衰竭。 因各項臨床試驗的執(zhí)行背景差異很大，所以觀測到的不良反應(yīng)發(fā)生率不能直接與其它試驗中的發(fā)生率進行比較，并且可能不能反映出臨床實踐中觀察到的發(fā)生率。 晚期腎細胞癌患者的臨床研宄經(jīng)驗，以下資料描述了一項隨機、對照試驗的結(jié)果，使用過舒尼替尼和/或索拉非尼治療的轉(zhuǎn)移性腎細胞癌患者接受本品（n=274）和安慰劑（n=137）治療?；颊咧形荒挲g為61歲（范圍為27-85歲），88％為高加索人，78％為男性。使用本品治療患者的盲態(tài)研宄治療時間中位數(shù)為141天（范圍為19-451天），應(yīng)用安慰劑治療患者的治療時間中位數(shù)為60天（范圍為21-295天）。 最常見的不良反應(yīng)（發(fā)生率≥30％）為口腔炎、感染、虛弱、乏力、咳嗽和腹瀉。最常見的3至4級不良反應(yīng)（發(fā)生率≥3％）為感染、呼吸困難、乏力、口腔炎、脫水、肺炎、腹痛和虛弱。最常見的實驗室異常（發(fā)生率多≥50％）為貧血、高膽固醇血癥、高甘油二醋血癥、高血糖、淋巴細胞減少和肌酐升高。最常見的3至4級實驗室異常（發(fā)生率≥3％）為淋巴細胞減少、高血糖、貧血、低磷血癥和高膽固醇血癥。在依維莫司組觀察到的死亡原因為急性呼吸衰竭（0.7％）、感染（0.7％）和急性腎衰竭（0.4％），安慰劑組中沒有死亡。本品和安慰劑組導(dǎo)致永久性停藥的治療中不良事件（不考慮因果關(guān)系）發(fā)生率分別為14％和3％。導(dǎo)致治療中斷的最常見不良反應(yīng)（不考慮因果關(guān)系）為肺炎和呼吸困難。導(dǎo)致延遲治療或減少劑量的最常見原因為感染、口腔炎和肺炎。在本品治療過程中需要進行醫(yī)療干預(yù)的最常見情況是感染、貧血和口腔炎。 表2中比較了本品10mg每日一次組和安慰劑組的治療中不良反應(yīng)（發(fā)生率≥10％）。在每個MedDRA系統(tǒng)器官分類中，不良反應(yīng)按照發(fā)生率遞減的順序排列。 依維莫司組高于安慰劑組但發(fā)生率低于10％的其它值得關(guān)注的不良反應(yīng)：胃腸道疾病：腹痛（9％）、口干（8％）、痔瘡（5％）、吞咽困難（4％）。 全身疾病和給藥部位異常：體重減輕（9％）、胸痛（5％）、發(fā)冷（4％）、傷口愈合延遲（<1％） 呼吸系統(tǒng)、胸廓和縱膈疾病：胸腔積液（7％）、咽喉痛（4％）、鼻溢液（3％） 皮膚和皮下組織疾病：手-足綜合征（報告為手掌-足底紅腫疼痛綜合征）（5％）、甲病（5％）、紅斑（4％）、甲折斷（4％）、皮膚病損（4％）、痤瘡樣皮炎（3％）。 代謝與營養(yǎng)疾病：已有糖尿病加重（2％）、新發(fā)生的糖尿?。?1％） 精神疾病：失眠（9％） 神經(jīng)系統(tǒng)疾?。貉灒?％）、感覺異常（5％） 眼科疾?。貉鄄€水腫（4％）、結(jié)膜炎（2％） 血管疾?。焊哐獕海?％），深靜脈血栓（<1％） 腎和泌尿系統(tǒng)疾?。耗I功能衰竭（3％） 心臟疾?。盒膭舆^速（3％）、充血性心力衰竭（1％） 肌肉骨骼和結(jié)締組織?。合骂C痛（3％） 血液學(xué)疾?。撼鲅?％） 主要的實驗室異常參見表3。 表3：晚期腎細胞癌患者中依維莫司組發(fā)生率高于安慰劑組的主要實驗室異常 在中國開展的一項多中心、開放、無對照的腎癌臨床試驗中（n=64），觀察到已知的雷帕霉素衍生物類的預(yù)期不良反應(yīng)。不良反應(yīng)主要為1或2級，最常見的（>20％的患者中）藥物不良反應(yīng)為：貧血（54.7％）、高甘油三酯血癥（54.7％）、口腔潰瘍（51.6％）、高膽固醇血癥（50.0％）、高血糖癥（48.4％）、皮瘆（31.3％）、y-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高（26.6％）、血肌酐升高（21.9％）、間質(zhì)性肺疾?。?1.9％）、AST升高（20.3％）、血小板計數(shù)減少（20.3％）和瘙癢（20.3％）。 觀察到非感染性肺炎：31.3％（3級6.3％），其中最常見為間質(zhì)性肺?。ㄋ械燃?1.9％，1-2級20.3％，3級1.6％），其余為肺炎（7.8％，3級3.1％）；肺間質(zhì)纖維化（1.6％，均為3級），1例死亡病例死于呼吸衰竭。因樣本量有限，尚不確定中國人群和西方人群的差異。 晚期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者的臨床研究經(jīng)驗 以下數(shù)據(jù)描述了一項在晚期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者中進行的隨機對照試驗中本品（n=204）和安慰劑（n=203）的不良反應(yīng)信息。參加試驗患者的平均年齡為58歲（范圍為20-87歲），79％的患者為高加索人，55％的患者為男性。安慰劑組患者在疾病進展時可交叉至本品開放組。 最常見不良反應(yīng)（發(fā)生率≥30％）是口腔炎、皮瘆、腹瀉、疲勞、水腫、腹痛、惡心、發(fā)熱和頭痛。最常見3到4級不良反應(yīng)（發(fā)生率≥5％）是口腔炎和腹瀉。最常見實驗室檢查異常（發(fā)生率≥50％）是血紅蛋白降低、高血糖、堿性磷酸酶升高、高膽固醇血癥、碳酸氫鹽降低以及AST升高。最常見3到4級實驗室異常（發(fā)生率≥3％）是高血糖、淋巴細胞減少、血紅蛋白降低、低磷血癥、堿性磷酸酶升高、中性粒細胞減少、AST升高、血鉀降低和血小板減少癥。在雙盲治療中，7名服用本品患者、1名服用安慰劑患者死亡（不良事件為主要原因）。依維莫司組死亡原因包括：急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫、心臟驟停、死亡原因不明、肝功能衰竭、肺炎和膿毒癥各一例。安慰劑組一名患者因肺栓塞死亡。在交叉至本品開放組治療后，又有3名患者死亡（1名胰島素瘤患者因低血糖和心臟驟停死亡；一名因MI伴CHF死亡；一位猝死）。治療中導(dǎo)致永久退出試驗的不良事件發(fā)生率在本品和安慰劑治療組分別為20％和6％。需要推遲給藥或減少劑量的患者在依維莫司組為61％，而安慰劑組為29％。依維莫司組有6名患者出現(xiàn)3到4級腎功能衰竭，而安慰劑組有3名。血栓事件包括依維莫司組有5名患者、安慰劑組有1名患者出現(xiàn)肺栓塞，依維莫司組有3名患者、安慰劑組有2名患者出現(xiàn)血栓形成。 表4比較了治療中本品10mg每日一次組和安慰劑組中發(fā)生率≥10％的不良反應(yīng)。 表5總結(jié)了關(guān)鍵的實驗室異常。 尚缺乏中國胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者接受本品治療的安全性數(shù)據(jù)。 結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的室管膜下巨細胞星形細胞瘤患者的臨床研宄經(jīng)驗 以下資料基于在117名結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的室管膜下巨細胞星形細胞瘤患者中進行的隨機（2：1）、雙盲、安慰劑對照的研宄（研宄1）?；颊叩闹形荒挲g為9.5歲（范圍0.8-26歲），93％為高加索人，57％為男性。盲態(tài)研宄治療的中位持續(xù)時間在本品治療組患者為52周（范圍24-89周），在安慰劑治療組患者為47周（范圍14-88周）。 本品治療組中最常見（發(fā)生率多30％）的不良反應(yīng)為口腔炎和上呼吸道感染。最常見（發(fā)生率多2％）的3到4級不良反應(yīng)為口腔炎、發(fā)熱、肺炎、腸胃炎、攻擊行為、煩躁和閉經(jīng)。最常見（發(fā)生率多50％）的主要實驗室檢查異常為高膽固醇血癥和部分凝血活酶時間延長。最常見（發(fā)生率多3％）的3到4級實驗室檢查異常為肺炎。 未見導(dǎo)致永久性終止治療的不良反應(yīng)。本品治療組患者中有55％的患者因不良事件而調(diào)整給藥（中斷治療或減量）。導(dǎo)致本品給藥調(diào)整的最常見不良反應(yīng)為口腔炎。 表6總結(jié)了本品治療組患者中發(fā)生率彡10％且發(fā)生率高于安慰劑治療患者的不良反應(yīng)。實驗室檢查異常單獨列于表7。 接受本品治療的10-55歲女性患者中有17％（3/18）發(fā)生閉經(jīng)，安慰劑組女性患者中沒有發(fā)生。在這些接受本品治療的女性患者中，報告發(fā)生了以下月經(jīng)異常：痛經(jīng)（6％）、月經(jīng)過多（6％）、子宮出血（6％）和月經(jīng)不調(diào)（6％）。 使用本品治療的患者中發(fā)生的其它不良反應(yīng)包括：惡心（8％）、四肢疼痛（8％）、失眠（6％）、肺炎（6％）、鼻衄（5％）、過敏（3％）和肺炎（1％）。 表7：研究1中接受本品治療的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的室管膜下巨細胞星形細胞瘤患者中報告 在另一項非隨機、開放性、為期34.2個月的包括28名患者的研宄（研宄2）中，長期隨訪（范圍4.7-47.1個月）發(fā)現(xiàn)了以下的其它顯著不良反應(yīng)和主要實驗室檢查異常：蜂窩織炎（29％）、高血糖（25％）和肌酐升高（14％）。 尚缺乏中國結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的室管膜下巨細胞星形細胞瘤患者接受本品治療的安全性數(shù)據(jù)。

禁忌

對本品有效成分、其它雷帕霉素衍生物或本品中任一輔料過敏者禁用。在使用依維莫司和其它雷帕霉素衍生物患者中已觀察到的過敏反應(yīng)表現(xiàn)包括但不限于：過敏、呼吸困難、潮紅、胸痛或血管性水腫（例如，伴或不伴呼吸功能不全的氣道或舌腫脹）。

注意事項

非感染性肺炎 非感染性肺炎是雷帕霉素衍生物（包括本品）的類效應(yīng)。在臨床試驗中，本品治療患者中有19％的患者報告非感染性肺炎。常見藥物毒性反應(yīng)標準（CTC）3級和4級的非感染性肺炎發(fā)生率分別為4.0％和0.2％（參見[不良反應(yīng)]）。曾觀察到個例死亡。 有非特異性呼吸系統(tǒng)體征和癥狀（如缺氧、胸腔積液、咳嗽或呼吸困難）的患者并經(jīng)相應(yīng)檢查排除了感染、腫瘤和其它原因，應(yīng)考慮非感染性肺炎的診斷。告知患者要迅速報告任何新出現(xiàn)的或加重的呼吸道癥狀。 放射學(xué)改變提示有非感染性肺炎但患者僅有極少（或沒有）癥狀時，可繼續(xù)本品治療無需調(diào)整劑量。影像學(xué)檢查似乎過高估計了臨床肺炎的發(fā)生率。 如果為中度癥狀，考慮中斷治療直至癥狀改善?？煽紤]使用皮質(zhì)類固醇?？梢园粗八脛┝康拇蠹s一半重新開始本品治療（參見[用法用量]）。 對于4級非感染性肺炎病例，停止本品治療?？煽紤]使用皮質(zhì)類固醇直至臨床癥狀緩解。對于3級非感染性肺炎，應(yīng)中斷本品治療直至緩解至<1級。根據(jù)個體患者的臨床狀況，可以按之前所用劑量的大約一半重新開始本品治療（參見[用法用量]）。如果再次發(fā)生3級事件，應(yīng)考慮終止本品治療。即使在減量的情況下亦有發(fā)生肺炎的報告。 1、感染：本品具有免疫抑制性，因此患者易于感染細菌、真菌、病毒或原蟲，包括機會致病菌導(dǎo)致的感染（參見[不良反應(yīng)]）。曾在使用本品治療的患者中報告過局部感染和全身性的感染（包括肺炎、分枝桿菌感染）、其它細菌感染和侵入性真菌感染（如曲霉菌病或念珠菌?。?、病毒感染（包括乙型肝炎病毒再激活）。少數(shù)為重度（例如導(dǎo)致膿毒癥，呼吸衰竭或肝衰竭）或致命性感染。 醫(yī)師和患者應(yīng)該知道使用本品治療會增加感染的風(fēng)險。在開始本品治療前應(yīng)徹底治療已經(jīng)存在的侵入性真菌感染。服用本品時應(yīng)警惕感染的癥狀和體征；如果診斷為感染，應(yīng)迅速開始相應(yīng)的治療并考慮中斷或停止本品的治療。如果診斷為侵入性全身真菌感染，應(yīng)立即停止本品治療并進行相應(yīng)的抗真菌治療。 2、口腔潰瘍：在服用本品治療患者中曾發(fā)生口腔潰瘍、口腔炎和口腔粘膜炎。在臨床試驗中，發(fā)生率大約為44％-86％。4％-9％的患者報告了3級或4級口腔炎（參見[不良反應(yīng)]）。對于此類病例，建議使用局部治療，但含酒精、過氧化物、碘或百里香的漱口液會加重病情，應(yīng)避免使用。除非診斷為真菌感染，否則不應(yīng)使用抗真菌藥（參見[藥物相互作用]）。 3、腎功能衰竭事件：在本品治療的患者中觀察到腎衰病例（包括急性腎衰），有些可導(dǎo)致死亡。對于存在可能會進一步損害腎功能的其它風(fēng)險因素的患者，尤其應(yīng)監(jiān)測腎功能（參見“實驗室檢查和監(jiān)測”）。 實驗室檢查和監(jiān)測 4、腎功能：本品治療患者中已有血肌酐增加和蛋白尿的報告（參見[不良反應(yīng)]）。建議在開始本品治療前監(jiān)測腎功能，包括檢測血尿素氮（BUN）、尿蛋白和血肌酐，并定期復(fù)查。 5、血糖：本品治療患者中已有高血糖癥的報告（參見[不良反應(yīng)]）。建議在開始本品治療前以及治療后定期檢查空腹血糖。如果本品與可能會引起高血糖的其它藥物聯(lián)合使用，建議進行更頻繁的檢查。如果可能，應(yīng)該在患者開始本品治療前獲得理想的血糖控制。 6、血脂：本品治療患者中曾有血脂異常（包括高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥）的報告。建議在開始本品治療之前檢查血膽固醇和甘油三酯，之后定期檢查，并建議采用適當?shù)尼t(yī)學(xué)治療進行處理。 7、血液學(xué)參數(shù)：本品治療患者中有血紅蛋白、淋巴細胞、中性粒細胞和血小板減少的報告（參見[不良反應(yīng)]）。建議在開始本品治療前檢查全血細胞計數(shù)，并定期復(fù)查。 8、藥物相互作用：強效CYP3A4抑制劑能顯著增加依維莫司暴露量，應(yīng)避免合并使用（參見[用法用量]和[藥物相互作用]）。 當合用中效CYP3A4和/或PgP抑制劑時，建議減少本品劑量（參見[用法用量]和[藥物相互作用]）。 與強效CYP3A4誘導(dǎo)劑合用時，建議增加本品劑量（參見[用法用量]和[藥物相互作用]）。 9、肝功能受損：在一項由肝功能受損以及肝功能正常受試者參加的研宄中評估了共34名受試者單次口服本品的安全性、耐受性和藥代動力學(xué)，發(fā)現(xiàn)輕度（Child-PughA級）、中度（Child-PughB級）和重度（Child-PughC級）肝功能受損患者的依維莫司暴露量均增加（參見[藥代動力學(xué)]）。對于重度肝功能受損（Child-PughC級）的晚期腎細胞癌和晚期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者，如果預(yù)期利益超過風(fēng)險，可以減量使用本品。對于輕度（Child-PughA級）或中度（Child-PughB級）肝功能受損患者，建議降低劑量（參見[用法用量]和[藥代動力學(xué)]）。對于輕度或中度肝功能受損的室管膜下巨細胞星形細胞瘤患者，應(yīng)基于治療藥物監(jiān)測來調(diào)整本品的劑量。對于重度肝功能受損的室管膜下巨細胞星形細胞瘤患者，本品的起始劑量需降低大約50％，并基于治療藥物監(jiān)測來調(diào)整后續(xù)給藥（參見[用法用量]“治療藥物監(jiān)測”和“劑量調(diào)整”）。 10、接種疫苗：在本品治療期間應(yīng)避免接種活疫苗，避免與接種過活疫苗的人密切接觸。活疫苗舉例：鼻內(nèi)流感、麻瘆、腮腺炎、風(fēng)瘆、口服脊髓灰質(zhì)炎、卡介苗、黃熱病、水痘和TY21a傷寒疫苗。 對于無需立即治療的室管膜下巨細胞星形細胞瘤兒童患者，在開始治療之前應(yīng)根據(jù)相應(yīng)的計劃免疫指南完成建議的兒童期活疫苗序列的接種。適當情況下可以采用疫苗快速接種方案。 11、胚胎-胎兒毒性：參見[孕婦及哺乳期婦女用藥]。

孕婦及哺乳期婦女用藥

妊娠用藥：在孕婦中尚沒有進行充分和良好對照的本品研宄。但根據(jù)其作用機制，孕婦應(yīng)用本品可能引起胎兒損害。在低于人體暴露量的動物母體暴露水平，依維莫司可引起胚胎-胎仔毒性。如果妊娠期間應(yīng)用該藥或在用藥期間懷孕，應(yīng)告知患者該藥對胎兒的潛在危害。應(yīng)建議育齡期女性在服用本品期間采取有效的避孕措施，直至治療結(jié)束后8周。 哺乳：目前未知依維莫司是否被分泌至人乳中。進入大鼠乳汁的依維莫司和/或其代謝產(chǎn)物的濃度比母體血清中高3.5倍。因許多藥物均分泌至人乳汁中，依維莫司有導(dǎo)致乳兒發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的可能性，因此應(yīng)根據(jù)藥物對母親的重要性決定是否停止哺乳或停止藥物治療。 生育能力：尚不知依維莫司對男性和女性的生育能力的潛在影響。但是曾觀察到閉經(jīng)（包括繼發(fā)性閉經(jīng)）病例。 基于非臨床研宄發(fā)現(xiàn)，使用本品治療可能導(dǎo)致雄性生育能力降低（參見[藥理毒理]）。

兒童用藥

對于晚期腎細胞癌和晚期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，本品暫無兒童用藥數(shù)據(jù)。 本品建議用于需要治療干預(yù)但無法通過根治性手術(shù)切除的多1歲的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的室管膜下巨細胞星形細胞瘤兒童患者。需要在有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用。 在二項臨床研宄中觀察到的持久的客觀緩解（通過室管膜下巨細胞星形細胞瘤腫瘤體積的縮小來判斷）證明了本品治療結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的室管膜下巨細胞星形細胞瘤兒童患者的有效性（參見[臨床試驗]）。尚未證明室管膜下巨細胞星形細胞瘤兒童患者能否獲得疾病相關(guān)癥狀改善和總生存期延長。本品對生長和青春期發(fā)育的長期作用尚不清楚。 研宄1是一項在兒童和成人患者中進行的隨機、雙盲、多中心研宄，以對比本品（n=78）與安慰劑（n=39）?；颊叩闹形荒挲g為9.5歲（范圍0.8-26歲）。在隨機時，共有20名患者為<3歲，54名患者為3至<12歲，27名患者為12至<18歲，16名患者為≥18歲。除了<3歲年齡組的嚴重不良事件一一感染的人均發(fā)生率更高以外，所有年齡組的其它藥物不良反應(yīng)的整體性質(zhì)、類型和發(fā)生頻率相似。在<3歲年齡組中，13名采用本品治療患者中共有6名（46％）發(fā)生至少一次因感染導(dǎo)致的嚴重不良事件，而7名安慰劑治療患者中有2名（29％）。任何年齡組中均未見因感染而終止本品的治療（參見[不良反應(yīng)]）。亞組分析顯示，在接受本品治療的所有兒童年齡亞組中，室管膜下巨細胞星形細胞瘤體積縮小。 研宄2是一項在≥3歲患者中進行的開放、單組、單中心的研宄（N=28）；患者的中位年齡為11歲（范圍3-34歲）。共有16名患者為3至<12歲，6名患者為12至<18歲，6名患者為多18歲。不良反應(yīng)的發(fā)生頻率在各年齡組之間基本相似（參見[不良反應(yīng)]）。亞組分析顯示，在接受本品治療的所有兒童年齡亞組中，室管膜下巨細胞星形細胞瘤體積縮小。 根據(jù)體表面積標準化后的依維莫司清除率，對比結(jié)果為室管膜下巨細胞星形細胞瘤兒科患者高于成人患者（參見[藥代動力學(xué)]）。無論是室管膜下巨細胞星形細胞瘤成人或兒科患者，都要求按推薦的起始劑量給藥，并且之后進行治療藥物監(jiān)測以達到和維持谷濃度在5-15ng/ml（參見[用法用量]“推薦劑量”和“治療藥物監(jiān)測”）。

老年用藥

在其它兩項隨機研究（晚期腎細胞癌和晚期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤）中發(fā)現(xiàn)，老年患者與相對年輕患者之間的療效總體上并無差異。在晚期腎細胞癌隨機研宄中，本品治療患者41％為≥65歲，其中7％為≥75歲。在晚期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤隨機研宄中，本品治療患者30％為≥65歲，其中7％為≥75歲。 其它臨床試驗中也未見老年患者與相對年輕患者之間存在療效差異，但不能排除某些老年個體有較高的敏感性（參見[藥代動力學(xué)]）。 在老年患者中不需進行劑量調(diào)整，但建議密切監(jiān)測不良反應(yīng)并適當?shù)貏┝空{(diào)整（參見[藥代動力學(xué)]）。

藥物相互作用

依維莫司是CYP3A4底物，也是多種藥物外排泵PgP的底物和中效抑制劑。在體外，依維莫司是CYP3A4的競爭性抑制劑和CYP2D6的混合抑制劑。 可升高依維莫司血藥濃度的藥物 CYP3A4抑制劑和PgP抑制劑 在健康受試者中，與單獨使用本品相比較，本品與下列藥物合并使用時依維莫司的暴露量顯著增加： 酮康唑（強效CYP3A4抑制劑和PgP抑制劑），Cmax和AUC分別增加3.9倍和15.0倍。 紅霉素（中效CYP3A4抑制劑和PgP抑制劑），Cmax和AUC分別增加2.0倍和4.4倍。 維拉帕米（中效CYP3A4抑制劑和PgP抑制劑），Cmax和AUC分別增加2.3倍和3.5倍。 不應(yīng)與CYP3A4強效抑制劑合并用藥（參見[用法用量]和[注意事項]）。 本品應(yīng)謹慎與中效CYP3A4和/或PgP抑制劑合用。如不能選擇治療，應(yīng)降低本品劑量（參見[用法用量]和[注意事項]）。 可降低依維莫司血藥濃度的藥物 CYP3A4誘導(dǎo)劑 在健康受試者中，與單獨使用依維莫司相比較，本品與利福平（CYP3A4強效誘導(dǎo)劑）合并使用時，依維莫司AUC和Cmx分別降低63％和58％。本品與CYP3A4或PgP強效誘導(dǎo)劑合并使用時，如不能選擇治療，應(yīng)考慮增加本品劑量。圣約翰草會不預(yù)期地降低依維莫司暴露量，應(yīng)避免使用（參見[用法用量]）。 可被依維莫司改變血藥濃度的藥物 健康受試者研宄顯示，在本品與羧甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑阿托伐他?。–YP3A4底物）、普伐他?。ǚ荂YP3A4底物）之間沒有具臨床意義的藥代動力學(xué)相互作用，群體藥代動力學(xué)分析也沒有檢測到辛伐他?。–YP3A4底物）影響本品清除率的情況。 在健康受試者中進行的研宄結(jié)果顯示：同時口服咪達唑侖（敏感的CYP3A4底物）和依維莫司導(dǎo)致咪達唑侖Cmx上升25％，咪達唑侖AUC0-inf上升30％。 依維莫司與長效奧曲肽合用時，奧曲肽Cmin上升約50％。這個升高對晚期神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者使用依維莫司的療效反應(yīng)沒有臨床顯著的影響。

藥物過量

在動物實驗中，依維莫司發(fā)生急性毒性的可能性低。在單次口服2000mg/kg劑量水平的小鼠和大鼠中均沒有觀察到致死性或嚴重毒性（有限試驗）。 報告的人體藥物過量經(jīng)驗非常有限。單次用藥劑量曾高達70mg，其急性耐受性可接受。在70mg劑量水平所觀察到的急性毒性特點與10mg劑量水平一致。 在藥物過量情況下，均應(yīng)使用全身支持療法。

臨床試驗

晚期腎細胞癌 國外臨床研宄結(jié)果：一項國際多中心、隨機、雙盲試驗，在既往使用舒尼替尼、索拉非尼或序貫使用這二種藥物治療并出現(xiàn)疾病進展的轉(zhuǎn)移性腎細胞癌患者中，比較本品10mg每日一次加最佳支持治療和安慰劑加最佳支持治療。也允許既往使用貝伐單抗、白細胞介素2或a干擾素治療。按照預(yù)后評分和既往抗腫瘤治療進行隨機分層。 按照實體瘤療效評價標準（RECIST1.0版），由盲態(tài)、獨立中心放射學(xué)審核評估無進展生存期（PFS）。在放射學(xué)檢查記錄到疾病進展后，研宄者可進行患者揭盲：隨機到安慰劑的患者可開放性使用本品10mg每日一次治療。 總計416名患者按照2：1比例，隨機使用本品（n=277）或安慰劑（n=139）。二個治療組之間人口統(tǒng)計學(xué)平衡良好（中位年齡61歲；77％為男性；88％為高加索人；74％既往使用舒尼替尼或索拉非尼，26％序貫使用這二種藥物）。 使用本品組的PFS優(yōu)于安慰劑組（參見表8和圖1）。在預(yù)后評分和既往使用索拉非尼和/或舒尼替尼的分層之間，治療效果相似。最終總生存期（OS）結(jié)果得出的風(fēng)險比為0.90（95％CI：0.71-1.14），兩個治療組之間未見統(tǒng)計學(xué)顯著差異。這是由于根據(jù)方案因疾病進展而從安慰劑組轉(zhuǎn)至開放的本品組的患者占79.9％（111/139），這可能影響了OS獲益的評估。 表8：中心放射學(xué)評估的有效性結(jié)果 中國臨床研究結(jié)果：本品在中國進行的一項多中心、開放性、無對照的臨床試驗中，入選64名曾應(yīng)用血管內(nèi)皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（VEGFR-TKI）治療（舒尼替尼、索拉非尼或兩者都使用過）后進展的轉(zhuǎn)移性腎細胞癌患者，受試者中位年齡51.5歲（范圍為19歲至75歲）。在本次研宄中每日一次應(yīng)用本品10mg。允許之前使用過貝伐單抗和a干擾素的患者入選。總體緩解率和疾病控制率分別為4.7％和65.6％。中位無進展生存期為6.93個月，12個月的總生存率為55.6％。 局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，在局部晚期或發(fā)生轉(zhuǎn)移的進展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤且之前12個月內(nèi)疾病進展的患者中進行了一項隨機、雙盲、多中心試驗，比較本品加最佳支持療法（BSC）與安慰劑加最佳支持療法。按照既往細胞毒性化療（是/否）及WHO體力狀態(tài)（0對比1和2）對患者進行分層。允許生長抑素類似物作為最佳支持療法的一部分。試驗的主要終點是按實體瘤療效評價標準（RECIST1.0版）評價的無進展生存（PFS）。在放射學(xué)檢查記錄到疾病進展后，研宄者可揭盲受試者；那些隨機至安慰劑組的患者隨后可開放性使用本品。其它終點包括安全性、客觀有效率（ORR（完全緩解（CR）或部分緩解（PR））、療效持續(xù)時間和總體生存。 患者按照1：1隨機服用依維莫司10mg/日（n=207）或安慰劑（n=203）。人口統(tǒng)計學(xué)特征平衡良好（中位年齡58歲，55％為男性，79％為高加索人）。73％（148/203）患者從安慰劑組交叉至開放服用本品治療。 該試驗證明PFS改善具有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（中位數(shù)11.0個月對比4.6個月），在研宄者判定的PFS方面，風(fēng)險可降低65％（HR0.35；95％CI：0.27-0.45；p<0.001）（參見表9和圖2）。所有患者亞組均觀察到PFS改善，無論之前是否使用生長抑素類似物。研宄者放射學(xué)評估PFS結(jié)果、中心放射學(xué)評估PFS結(jié)果以及裁定的放射學(xué)評估PFS結(jié)果參見表9。 表9：無進展生存結(jié)果 圖2：研宄者確定的無進展生存Kaplan-Meier曲線 研究者確定的依維莫司組緩解率低（4.8％），且無完全緩解。總體生存結(jié)果尚未完成，在OS方面無具有統(tǒng)計學(xué)顯著性意義的治療相關(guān)性差異（HR=1.05（95％CI：0.71-1.55））。 結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的室管膜下巨細胞星形細胞瘤 研究1是一項隨機（2：1）、雙盲、安慰劑對照的本品研究，在117名結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的室管膜下巨細胞星形細胞瘤兒童和成人患者中進行。入選研宄的患者需要有至少一個最長直徑≥1.0cm（采用MRI，基于當?shù)胤派鋵W(xué)評估）的室管膜下巨細胞星形細胞瘤病灶，并達到以下一條或多條標準：系列放射學(xué)證據(jù)表明室管膜下巨細胞星形細胞瘤生長，出現(xiàn)最長直徑≥1.0cm的新室管膜下巨細胞星形細胞瘤病灶，或新出現(xiàn)或惡化的腦積水。隨機分配到治療組的患者接受本品，起始劑量為每日4.5mg/m2，之后根據(jù)患者的耐受性，按需調(diào)整劑量，使依維莫司谷濃度達到和維持在5-15ng/ml。持續(xù)進行本品/匹配的安慰劑治療，直至疾病進展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。在基線以及第12、24和48周進行MRI掃描以查看疾病進展情況，之后每年進行一次。 主要療效終點是室管膜下巨細胞星形細胞瘤緩解率，基于獨立的中心放射學(xué)評估。室管膜下巨細胞星形細胞瘤緩解的定義是體積總和與基線相比縮小≥50％，室管膜下巨細胞星形細胞瘤非靶病灶無明確的惡化，≥1.0cm的新病灶，以及新出現(xiàn)或惡化的腦積水。室管膜下巨細胞星形細胞瘤緩解率的分析僅限于盲態(tài)治療期，即最后一名患者完成隨機的6個月后結(jié)束。室管膜下巨細胞星形細胞瘤緩解率的分析根據(jù)在隨機是否使用酶誘導(dǎo)性抗癲癇藥（EIAED）（是/否）進行分層。 在入組的117名患者中，78名接受本品，39名接受安慰劑。患者的中位年齡為9.5歲（范圍0.8-26歲；在入組時69％為3至<18歲，17％為<3歲），57％為男性，93％為高加索人。在基線時，18％的患者接受EIAED。根據(jù)基線時的中心放射學(xué)評估，98％的患者存在至少一處最長直徑≥1.0cm的室管膜下巨細胞星形細胞瘤病灶，79％存在雙側(cè)室管膜下巨細胞星形細胞瘤病灶，43％存在彡2處室管膜下巨細胞星形細胞瘤靶病灶，26％的病灶伸入腦室下層，9％存在證據(jù)表明病灶生長越過了鄰近腦室的室管膜下組織，7％存在腦積水的放射學(xué)證據(jù)。基線時，本品組和安慰劑組的所有室管膜下巨細胞星形細胞瘤靶病灶的體積總和中位數(shù)分別為1.63cm3（范圍0.18~25.15cmm3）和1.30cm3（范圍0.32~9.75cmm3）。8名（7％）患者曾進行過室管膜下巨細胞星形細胞瘤相關(guān)的手術(shù)。中位隨訪期為8.4個月（范圍4.6-17.2個月）。 在選用本品治療患者中，室管膜下巨細胞星形細胞瘤緩解率更高并且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。在本品組中，27名（35％）患者獲得室管膜下巨細胞星形細胞瘤緩解，而安慰劑組中未見緩解。結(jié)果見表10。在最終分析時，所有室管膜下巨細胞星形細胞瘤緩解正在進行中，緩解的中位持續(xù)時間為5.3個月（范圍2.1-8.4個月）。在研宄1過程中，任一治療組中都沒有患者需要手術(shù)干預(yù)治療。 表10：室管膜下巨細胞星形細胞瘤的緩解 在中位隨訪期8.4個月中發(fā)現(xiàn)，39名隨機接受安慰劑的患者中有6名（15.4％）出現(xiàn)室管膜下巨細胞星形細胞瘤的進展，而78名隨機接受本品的患者中沒有發(fā)生室管膜下巨細胞星形細胞瘤進展。 研究2是一項開放、單臂試驗，評價了本品治療結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的室管膜下巨細胞星形細胞瘤患者的安全性和有效性。參加試驗者需要有室管膜下巨細胞星形細胞瘤增長的一系列放射學(xué)證據(jù)。由獨立中心放射學(xué)審核，于6個月核心治療階段結(jié)束時評價室管膜下巨細胞星形細胞瘤體積改變?？傆?8名患者使用本品治療：中位年齡為11歲（范圍3-34歲）、61％為男性、86％為高加索人。4名患者的病灶曾進行手術(shù)切除，隨后在本品治療前出現(xiàn)再生長。核心治療階段后，患者可繼續(xù)使用本品作為延長治療階段的一部分，室管膜下巨細胞星形細胞瘤體積每6個月評價一次。治療中位時間是34.2個月（范圍4.7-47.1個月）。 在6個月時，28名患者中有9名（32％，95％CI：16％-52％）最大室管膜下巨細胞星形細胞瘤病灶腫瘤體積縮小≥50％。這9名患者的緩解持續(xù)時間中位數(shù)為11.8個月（范圍3.2-39.1個月）。至截止日期，9名患者中仍然有7名腫瘤體積縮小≥50％。在既往手術(shù)的4名患者中，3名患者最大室管膜下巨細胞星形細胞瘤病灶腫瘤體積縮小≥50％。這3名患者中有1名在6個月緩解。沒有患者出現(xiàn)新的病灶。 目前尚未在中國胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤和結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的室管膜下巨細胞星形細胞瘤患者中開展臨床研究。

藥理毒理

1、藥理毒理 一般毒性：在小鼠、大鼠、小型豬、猴和家兔中對依維莫司的非臨床安全性進行了評價。主要的靶器官及毒性表現(xiàn)為：部分動物種屬中的雄性和雌性生殖系統(tǒng)出現(xiàn)睪丸輸精管退化、附睪的精子含量下降和子宮萎縮；大鼠和小鼠的肺泡巨噬細胞數(shù)增加；猴和小型豬的胰腺分泌細胞脫顆粒和空泡化，猴胰島細胞的退化；大鼠眼睛晶狀體前縫混濁。大鼠中觀察到小管上皮細胞中的年齡相關(guān)性脂褐素沉積增加，腎積水增多的輕微腎臟改變，小鼠中觀察到損傷加重的輕微腎臟改變。 使用依維莫司出現(xiàn)了自發(fā)生理疾病的加重，如大鼠慢性心肌炎、猴血漿和心臟柯薩齊病毒感染、小型豬胃腸道球蟲感染、小鼠和猴的皮膚病變，這些反應(yīng)通?？稍谌肀┞端教幱谥委煴┞读糠秶鷥?nèi)或超出治療暴露量范圍時出現(xiàn)。僅在大鼠中因為高組織分布，在低于治療學(xué)暴露量時即可發(fā)生。 幼鼠毒性試驗結(jié)果顯示，在劑量低至0.15mg/kg/日時，可觀察到發(fā)育標志劑量相關(guān)的延遲，包括開眼延遲、發(fā)育緩慢、學(xué)習(xí)和記憶階段潛伏時間延長。 遺傳毒性：體外試驗（Ames試驗、小鼠淋巴細胞瘤L5178Y突變試驗、中國倉鼠細胞染色體畸變試驗）和體內(nèi)試驗（小鼠骨髓微核試驗）結(jié)果均未顯示依維莫司具有遺傳毒性。 生殖毒性：雄性大鼠生育力試驗結(jié)果顯示，在0.5mg/kg及以上劑量時睪丸形態(tài)受到影響。在5mg/kg劑量時（該劑量的暴露量在治療暴露量范圍內(nèi)）精子活動、精子數(shù)目和血漿睪酮水平、生育力降低，以上不良影響可恢復(fù)。雌性大鼠生育力不受影響，但依維莫司可通過胎盤并產(chǎn)生胚胎毒性。依維莫司在全身暴露量低于治療水平時可造成大鼠胚胎毒性/胎仔毒性，表現(xiàn)為動物死亡和胎鼠體重下降，在0.3和0.9mg/kg時觀察到骨骼改變和畸形（如胸骨裂）的發(fā)生率增加。家兔中增加的晚期再吸收提示依維莫司對家兔具有胚胎毒性。 致癌性：小鼠和大鼠給予依維莫司長達2年，劑量分別相當于臨床估算暴露量的3.9倍和0.2倍時，均沒有顯示任何潛在致癌性。 2、藥理作用 依維莫司為mTOR的選擇性抑制劑。mTOR是一種關(guān)鍵絲氨酸-蘇氨酸激酶，在一些人體腫瘤中活性上調(diào)。依維莫司可與胞內(nèi)蛋白FKBP12結(jié)合形成抑制性的復(fù)合體mTORC1，該復(fù)合體可抑制mTOR的活性。mTOR信號通路的抑制可導(dǎo)致轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子S6核糖體蛋白激酶（S6K1）和真核生物延伸因子4E-結(jié)合蛋白（4E-BP）的活性降低，從而干擾細胞周期、血管新生、糖酵解等相關(guān)蛋白的翻譯和合成。依維莫司可使血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的表達減少。依維莫司是腫瘤細胞、內(nèi)皮細胞、成纖維細胞、血管平滑肌細胞生長和增殖的強效抑制劑，并可在體內(nèi)外抑制實體瘤的糖酵解。

藥代動力學(xué)

1、吸收 晚期實體瘤患者中，口服本品5mg至70mg后1-2小時達到濃度峰值。單次給藥后，5mg和10mg之間的Cmax與劑量呈比例。劑量為20mg及更高時，Cmax增加小于劑量升高比例，但AUC在5mg-70mg范圍內(nèi)與劑量呈比例。每日一次給藥后，于兩周內(nèi)達到穩(wěn)態(tài)。 結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的室管膜下巨細胞星形細胞瘤患者中的劑量比例：在結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的室管膜下巨細胞星形細胞瘤患者中，1.35mg/m2至14.4mg/m2劑量范圍內(nèi)，依維莫司Cmin大致與劑量成正比。 食物效應(yīng)：在健康受試者中，高脂餐降低本品10mg片劑全身暴露量（AUC）的22°％，降低Cmax54°％。低脂餐降低AUC32°％，降低Cmax42°％。但食物對吸收后階段的藥時曲線無明顯影響。 2、分布 依維莫司的血液-血漿濃度比（在5-5000ng/ml范圍內(nèi)呈濃度依賴性）為17％-73％。在給予本品10mg/日一次的癌癥患者中，檢測的依維莫司血漿濃度約為全血濃度的20％。健康受試者和中度肝功能受損患者的血漿蛋白結(jié)合率均為約74％。 3、代謝 依維莫司是CYP3A4和PgP底物?？诜o藥后，人體血循環(huán)中的主要成分是依維莫司。 在人血中已檢測到依維莫司的6個主要代謝產(chǎn)物，包括3個單羥基化代謝產(chǎn)物、2個水解開環(huán)產(chǎn)物和1個依維莫司磷脂酰膽堿共軛化合物。在用于毒理研宄的動物種類中也發(fā)現(xiàn)了這些代謝產(chǎn)物，并顯示代謝產(chǎn)物活性比依維莫司活性約低100倍。 在體外試驗中，依維莫司競爭性抑制CYP3A4的代謝活性，是CYP2D6底物右美沙芬的混合性抑制劑。10mg/日一次口服給藥后，平均穩(wěn)態(tài)Cmx低于體外抑制Ki值12倍以上。因此，依維莫司不太可能影響CYP3A4和CYP2D6底物的代謝。 4、排泄 尚沒有在癌癥患者中進行專門的排泄研宄。接受環(huán)孢菌素治療的移植患者單次口服3mg放射標記的依維莫司后，80％的放射活性物經(jīng)糞便排出，5％經(jīng)尿排泄。在尿和糞便中均沒有檢測出母體藥物。依維莫司平均消除半衰期約為30小時。 5、穩(wěn)態(tài)藥代動力學(xué) 晚期實體瘤患者每日或每周應(yīng)用依維莫司之后，在每日5至10mg給藥范圍內(nèi)、每周5至70mg給藥范圍內(nèi)，穩(wěn)態(tài)AUC0-τ與劑量呈比例。在每日給藥方案中于兩周內(nèi)達到穩(wěn)態(tài)。在每日和每周給藥方案中，5mg至10mg劑量范圍之間，Cmax與劑量呈比例。在20mg/周及更高劑量水平時，Cmax增加低于劑量比例。在給藥后1-2小時達到Wx。每日給藥達到穩(wěn)態(tài)時，AUC0-τ與給藥前谷濃度之間有顯著的相關(guān)性。依維莫司的平均消除半衰期大約是30小時。 6、腎功能受損患者 給予[14C]標記的依維莫司3mg后，約有5％的總放射活性物經(jīng)尿排泄。在170名晚期癌癥患者群體藥代動力學(xué)分析中，肌酐清除率（25-178ml/分鐘）沒有顯著影響依維莫司表觀清除率（CL/F）（參見[用法用量]）。 肝功能受損患者，在一項由肝功能受損以及肝功能正常受試者參加的研宄中評估了單次口服本品的安全性、耐受性和藥代動力學(xué)，發(fā)現(xiàn)與正常受試者（n=13）相比，輕度（Child-PughA級，n=6）、中度（Child-PughB級，n=9）和重度（Child-PughC級，n=6）肝功能受損患者的依維莫司暴露量（即AUC）分別上升了1.8、3.2和3.6倍。在另一項研究中發(fā)現(xiàn)，8名中度肝功能受損（Child-PughB級）受試者其依維莫司平均AUC是8名肝功能正常受試者的2倍。 對于重度肝功能受損的晚期腎細胞癌患者，如果預(yù)期利益超過風(fēng)險，可以減量使用本品。對于輕度或中度肝功能受損患者，建議降低劑量（參見[用法用量]） 對于輕度或中度肝功能受損的室管膜下巨細胞星形細胞瘤患者，應(yīng)基于治療藥物監(jiān)測來調(diào)整本品的劑量。對于重度肝功能受損的室管膜下巨細胞星形細胞瘤患者，本品的起始劑量需降低大約50％，后續(xù)的劑量調(diào)整應(yīng)基于治療藥物監(jiān)測（參見[用法用量]“治療藥物監(jiān)測”和“劑量調(diào)整”）。 7、年齡和性別的影響 癌癥患者群體藥代動力學(xué)評估顯示，表觀清除率與患者年齡或性別之間沒有明顯關(guān)系。 在室管膜下巨細胞星形細胞瘤患者中，按mg/m2劑量標準化后的幾何平均Cmm值在<10歲和10至<18歲患者分別比成人患者（>18歲）低54％和40％，表明按體表面積標準化后的依維莫司清除率的對比結(jié)果為兒童患者高于成人患者。 8、種族 根據(jù)交叉研宄對比，在應(yīng)用相同劑量時日本患者（n=6）的平均暴露高于非日本患者。 根據(jù)群體藥代動力學(xué)分析，黑人患者口服清除率（CL/F）比白人平均高20％。 尚未確定日本或黑人患者中這些差異對依維莫司安全性和有效性的意義。 9、暴露量與效應(yīng)關(guān)系 本品5或10mg每日一次給藥后，腫瘤組織中4E-BP1（P4E-BP1）的磷酸化下降與血液中依維莫司穩(wěn)態(tài)平均Cmm之間中度相關(guān)。更多數(shù)據(jù)表明S6激酶的磷酸化抑制作用對依維莫司抑制mTOR非常敏感。每日10mg劑量給藥后的所有Cmm值均顯示出完全抑制e正-4G磷酸化。 10、中國人群藥代動力學(xué)數(shù)據(jù) 一項I期試驗研宄了中國實體瘤患者（n=24）接受依維莫司5mg/日和10mg/日給藥的藥代動力學(xué)。依維莫司口服給藥后2-3小時左右達到血藥峰濃度。5mg/日和10mg/日給藥組的平均藥物口服清除率（CL/F）分別為15.8L/小時和17.0L/小時。中國患者的藥物口服清除率與日本腫瘤患者（5mg/日給藥組為18.9L/小時，10mg/日給藥組為19.1L/小時）和白種人腫瘤患者（10mg/日給藥組為15.4L/小時）的口服清除率相當。中國實體瘤患者連續(xù)給予依維莫司后大約在第8天達到穩(wěn)態(tài)濃度。5mg/日和10mg/日給藥范圍內(nèi)，依維莫司的藥代動力學(xué)大體呈線性關(guān)系，穩(wěn)態(tài)時的血藥峰濃度（Cmax）、血藥谷濃度（Cmin）和藥時曲線下面積（AUC0-24h）與劑量呈比例增加。

貯藏

30℃以下貯藏。避光、防潮。 避免兒童誤取。

包裝

PA/AL/PVC鋁塑泡罩包裝。30片/盒

有效期

36個月

執(zhí)行標準

2.5mg：進口藥品注冊標準JX20120100 5mg、10mg：進口藥品注冊標準JX20120011

批準文號

進口藥品注冊證號： 2.5mg：H20140110 5mg：H20171145 10mg：H20150111

生產(chǎn)企業(yè)

企業(yè)名稱：NovartisPharmaSteinAG 生產(chǎn)地址：Schaffhauserstrasse,4332Stein,Switzerland