藥品名稱

通用名稱：注射用雷替曲塞 商品名稱：賽維健

成份

本品活性成份為雷替曲塞；其化學(xué)名稱：N-[5-[N-甲基-N-(2-甲基-4-氧代-3，4-二氫喹唑啉-6-基甲基)氨基]-2-噻吩甲?；鵠-L-谷氨酸 化學(xué)結(jié)構(gòu)式：分子式：C21H22N4O6S，分子量：458.49輔料：甘露醇、磷酸氫二鈉及氫氧化鈉。

性狀

本品為白色或類白色疏松塊狀物或粉末。

適應(yīng)癥

在患者無法接受聯(lián)合化療時，本品可單藥用于治療不適合5-FU/亞葉酸鈣的晚期結(jié)直腸癌患者。

規(guī)格

2mg。

用法用量

成人：推薦劑量為3mg-m2，用50-250ml0.9％氯化鈉注射液或5％葡萄糖注射液溶解稀釋后靜脈輸注，給藥時間15分鐘，如果未出現(xiàn)毒性，可考慮按上述治療每3周重復(fù)給藥1次。本藥應(yīng)避免與其它藥物混合輸注。 　　增加劑量會致使危及生命或致死性毒性反應(yīng)的發(fā)生率升高，所以不推薦劑量大于3mg/m2。 　　每次用藥治療前需檢查全血細胞計數(shù)（包括白細胞分類計數(shù)和血小板計數(shù)）加肝、腎功能。治療前應(yīng)該白細胞計數(shù)>4.0×109/L、中性粒細胞計數(shù)>2.0×109/L和血小板計數(shù)>1.0×1011/L。出現(xiàn)毒性反應(yīng)時，下一周期用藥需延遲至不良反應(yīng)消退；尤其是胃腸道毒性（腹瀉或粘膜炎）及血液學(xué)毒性（中性粒細胞減少或血小板減少）需完全恢復(fù)才可進行后續(xù)治療。出現(xiàn)胃腸道毒性者應(yīng)至少每周檢查一次全血細胞計數(shù)以監(jiān)測血液學(xué)毒性。 　　根據(jù)前一治療周期觀察到的最嚴重的胃腸道及血液學(xué)毒性等級，如果此類毒性已完全緩解，推薦按前一周期最嚴重的胃腸道、血液學(xué)毒性（以下毒性均按WHO標準分級）進行劑量調(diào)整： 　　劑量減少25％：血液學(xué)毒性（中性粒細胞減少或者血小板減少）3級或胃腸道毒性2級（腹瀉或粘膜炎）； 　　劑量減少50％：血液學(xué)毒性（中性粒細胸減少或者血小板減少）4圾或胃腸道毒性3級（腹瀉或粘膜炎）。 　　一旦減量，后續(xù)治療的劑量也須按減量后給藥。 　　出現(xiàn)4級胃腸道毒（腹瀉或粘膜炎），或3級胃腸道毒性伴4級血液學(xué)毒性時必須中止治療；同時迅速給予標準支持治療，包括靜脈補水和造血功能支持。臨床前研究提示可以使用亞葉酸治療，按照臨床經(jīng)驗需每6小時靜脈注射25mg/m2亞葉酸直至癥狀緩解。對于此類患者建議停用本藥。 　　腎功能不全：血清肌酐異常者，每次用藥治療前應(yīng)監(jiān)測肌酐清除率。對于因年齡或體重下降等因素使血清肌酐可能與肌酐清除率相關(guān)性不好而血清肌酐正常的患者，應(yīng)按相同程序操作。如果肌酐清除率<65ml/min，作如下劑量調(diào)整： 　　肌酐清除率以3mg/m2的％調(diào)整劑量給藥間隔 　　>65ml/min100％3周 　　55-65ml/min75％4周 　　25-54ml/min50％4周 　　<25ml/min停止治療不適用 　　肝功能不全：對于輕到中度的肝功能損害患者不需調(diào)整劑量，但是因為部分藥物經(jīng)烘便排出（見藥代動力學(xué)），且這些患者預(yù)后較差，故應(yīng)慎用本藥。本藥未在重度肝功能損害患者中進行研究，因此對于顯性黃疸或肝功能失代償?shù)幕颊卟煌扑]使用。

不良反應(yīng)

（一）國外臨床試驗信息 　　與其他細胞毒性藥物相似，雷替曲塞的主要不良反應(yīng)包括對胃腸道、血液系統(tǒng)及肝酶的可逆性影響。 　　胃腸道系統(tǒng) 　　最常見的不良反應(yīng)為惡心（58％）、嘔吐（37％）、腹瀉（38％）和食欲不振（28％）。較少見的不良反應(yīng)包括粘膜炎、口炎（包括口腔潰瘍）、消化不良和便秘，有報道胃腸道出血可能與粘膜炎和/或血小板減少有關(guān)。 　　腹瀉通常為輕或中度（WHO1/2級），可發(fā)生于雷替曲塞給藥后任何時間，也有可能發(fā)生重度腹瀉（WHO3/4級），且可能與并發(fā)的骨髓毒性尤其是白細胞減少（特別是中性粒細胞減少）有關(guān)。可停止給藥或根據(jù)毒性反應(yīng)的等級降低劑量（見用法用量）。 　　惡心和嘔吐通常為輕度（WHO1/2級），常于用藥一周內(nèi)發(fā)生，可用止吐藥治療。 　　造血系統(tǒng) 　　可能與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)為白細胞減少（特別是中性粒細胞減少）、貧血和血小板減少（發(fā)生率分別為22％、18％和5％），可單獨發(fā)生或同時發(fā)生，這些反應(yīng)通常為輕到中度（WHO1/2級），于用藥后第1或2周內(nèi)發(fā)生，第3周前恢復(fù)。也有可能發(fā)生重度（WHO3/4級）白細胞減少（特別是中性粒細胞減少）和WHO4級的血小板減少，可能會危及生命或致命，尤其與胃腸道毒性反應(yīng)同時發(fā)生時。 　　肝臟 　　常見AST和ALT的可逆性升高（發(fā)生率分別為16％和14％），當這些變化與潛在的惡性腫瘤的進展無關(guān)時，通常表現(xiàn)為無癥狀和自限性。其他較少見的不良反應(yīng)包括體重下降、脫水、外周性水腫、高膽紅素血癥和堿性磷酸酶升高。 　　心血管系統(tǒng) 　　據(jù)報道，在治療晚期結(jié)直腸癌臨床試驗中一些患者出現(xiàn)心律和心功能異常，包括竇性心動過速、室上性心動過速到房顫和充血性心衰。使用雷替曲塞治療的患者心律及心功能異常的發(fā)生率分別為2.8％和1.8％，而對照組患者的發(fā)生率分別為1.9％和1.4％。由于多數(shù)異常與潛在的情狀如敗血癥及脫水同時發(fā)生，且治療前超過三分之—的患者已發(fā)生心血管異常，故不能確定與給藥間的因果關(guān)系。 　　肌肉骨骼和神經(jīng)系統(tǒng) 　　小于2％的患者可發(fā)生關(guān)節(jié)痛和張力過強（通常為肌痙攣）等不良反應(yīng)。 　　皮膚、附件和特殊感官 　　皮疹較為常見（發(fā)生率14％），有時伴有瘙癢，其他較少見的反應(yīng)有脫皮、脫發(fā)、出汗、味覺異常和結(jié)膜炎。 　　全身 　　乏力最為常則（發(fā)生率49％）和發(fā)熱（發(fā)生率22％），通常為輕到中度，在用藥一周內(nèi)發(fā)生，且可逆。有可能發(fā)生重度乏力并伴有身體不適和流感樣癥狀，其他較少見的反應(yīng)為腹痛、疼痛、頭痛、蜂窩織炎和敗血癥。 （二）國內(nèi)臨床試驗信息 　　在國內(nèi)進行了一項多中心，隨機盲法、陽性藥物平行對照的臨床研究，評價注射用雷替曲塞（3mg/m2）聯(lián)臺奧沙利鉑（13mg/m2）（21天重復(fù)）與5-FU/CF（375mg/m2/200mg/m2）聯(lián)合奧沙利鉑（130mg/m2）（21天重復(fù)）比較治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的療效和安全性。本試驗入組患者216例，試驗組113例。分析安全集（SS）214例，試驗組112例。 　　國內(nèi)臨床試驗顯示本品聯(lián)合奧沙利鉑的不良反應(yīng)主要包括惡心、嘔吐、乏力、腹瀉、中性粒細胞減少、貧血，血小板減少、轉(zhuǎn)氨酶升高等，試驗組粒細胞減少的發(fā)生率高于對照組，但兩組因粒細胞缺乏所致的劑量調(diào)整無明顯差別，兩組使用升白藥物患者的比例相當，未發(fā)生與粒細胞減少相關(guān)的嚴重不良事件。轉(zhuǎn)氨酶升高多為I/II度，無癥狀且可逆。與對照組相比III/IV度轉(zhuǎn)氨酶升高的發(fā)生率兩組間無明顯差別。 　　試驗組與對照組相比，惡心（57.1％/75.5％，P=0.006）、嘔吐（37.5％/60.8％，P=0.001）的發(fā)生率明顯降低。

禁忌

孕婦、治療期間妊娠或哺乳期婦女禁用。在使用本藥之前，應(yīng)排除妊娠可能。（見孕婦哺乳期婦女用藥）重度腎功能損害者禁用。

注意事項

1、本品須由掌握腫瘤化療并能熟練處理化療相關(guān)的毒性反應(yīng)的臨床醫(yī)師給藥或在其指導(dǎo)下使用。接受治療的患者應(yīng)配合監(jiān)護，以便及時發(fā)現(xiàn)可能的不良反應(yīng)（尤其是腹瀉）并處理。 　　2、與其他細胞毒性藥物一樣，造血功能低下、一股狀況差、既往經(jīng)放療者慎用。 　　3、老年患者更易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，尤其是胃腸道毒性（腹瀉或粘膜炎），應(yīng)嚴格監(jiān)護。 　　4、本藥部分經(jīng)由糞便排（見藥代動力學(xué)），因此輕度到中度的肝功能損害者應(yīng)慎用，而重度肝功能損害者不推薦使用。 　　5、夫妻任何一方接受本藥治療期間以及停藥后至少6個月內(nèi)應(yīng)避孕。 　　6、無藥液外滲的臨床經(jīng)驗，但動物試驗時藥液外滲無明顯刺激性反應(yīng)。 　　7、雷替曲塞系細胞毒性藥物，藥物配制及操作按同類藥物常規(guī)進行。 　　8、此前使用5-氟尿嘧啶治療方案疾病仍然進展患者可能會對雷替曲塞產(chǎn)生耐藥。

孕婦及哺乳期婦女用藥

夫妻任何一方接受本藥治療期間以及停藥后至少6個月內(nèi)應(yīng)避孕。 　　孕婦、哺乳期婦女或治療期間妊娠者禁用。用藥前需排除妊娠。 　　生殖試驗顯示雷替曲塞司損害雄性大鼠生殖力，停藥3個月后恢復(fù)。雷替曲塞可致孕鼠出現(xiàn)死胎和胚胎畸形。

兒童用藥

本藥在兒童中使用的安全性和有效性尚未確立，暫不推薦。

老年用藥

參照成人的用法用量，但同其他細胞毒藥物一樣，本藥應(yīng)慎用。老年患者更容易出現(xiàn)毒性反應(yīng)。應(yīng)對不良反應(yīng)尤其是胃腸道毒性（腹瀉或粘膜炎）進行嚴格監(jiān)護。

藥物相互作用

臨床尚未發(fā)現(xiàn)特殊的藥物相互作用，與葉酸、亞葉酸及包含這些成分的維生素制劑合用會降低藥物作用。所以在使用本藥前和使用本藥期間禁用此類藥物。 　　雷替曲塞的蛋白結(jié)合率為93％，有可能與其他蛋白結(jié)合率高的藥物發(fā)生相互作用。但體外試驗未發(fā)現(xiàn)與華法令有相互作用。研究顯示，腎小管主動分泌能促進雷替曲塞經(jīng)腎排泄，提示本藥有可能與其他主動分泌的藥物如非甾體抗炎藥（NSAIDS）發(fā)生相互作用。但目前臨床安全性試驗未發(fā)現(xiàn)接受雷替曲塞治療并伴隨使用NSAIDS、華法令及其他常用藥物時出現(xiàn)明顯相互作用。

藥物過量

目前尚無確切有效解毒劑。一旦超量使用可考慮使用亞葉酸治療。根據(jù)經(jīng)驗，每6小時靜脈注射5mq/m2亞葉酸，越晚使用亞葉酸效果越差。 　　超量用藥預(yù)期不良反應(yīng)容易擴大。應(yīng)仔細監(jiān)測有關(guān)胃腸道和血液學(xué)的毒性征兆并有針對性采取措施治療。

臨床試驗

（一）國外臨床試驗 　　雷替曲塞治療晚期結(jié)直腸癌進行了4項關(guān)鍵的有效性試驗研究：1項在177例患者（試驗002）中進行的II期無對照研究，3項分別在439例（試驗003）、427例（試驗0010）和495例（試驗0012）患者中進行的雷替曲塞與氟尿嘧啶/亞葉酸鈣的III期對照研究。其中3項對照試驗中，2項試驗結(jié)果顯示雷替曲塞與氟尿嘧啶/亞葉酸鈣在生存期方面無統(tǒng)計學(xué)差異，1項試驗結(jié)果顯示有顯著性差異（p=0.01）并支持聯(lián)合使用氟尿嘧啶加亞葉酸鈣。根據(jù)所有臨床試驗中的客觀緩解率結(jié)果來看，單用雷替曲塞與氟尿嘧啶/亞葉酸鈣相似。 　　下表為4項研究中心療效結(jié)果的總結(jié)。 TTP=腫瘤進展時間，CF=亞葉酸鈣 　　所有患者均為晚期結(jié)直腸癌一線治療患者，因此無法獲得使用氟尿嘧啶加亞葉酸鈣無效而使用雷替曲塞作為二線治療晚期結(jié)直腸癌的有效性數(shù)據(jù)。 　　0010試驗中中位生存期為9.7個月，小于氟尿嘧啶加亞葉酸鈣組中位生存期（12.7個月），產(chǎn)生這種結(jié)集的混雜但非決定性的可能因素為： 　　1．試驗中的雷替曲塞高劑量組（4mg/m2）的早期中止導(dǎo)致在推薦的臨床試驗中對雷替曲塞用藥更為慎重。 　　2．與雷替曲塞治療相比，北美地區(qū)對氟尿嘧啶加亞葉酸鈣聯(lián)合用藥方案更為經(jīng)驗。 　　3．氟尿嘧啶加亞葉酸鈣聯(lián)合用藥與雷替曲塞的用藥周期不同，與雷替曲塞組比較，更高比例的患者在進展期以外繼續(xù)使用氟尿嘧啶加亞葉酸鈣聯(lián)臺治療。 　　在0010試驗和00120試驗中，雷替曲塞組患者的中位進展時間（TTP）小于接受氟尿嘧啶加亞葉酸鈣組患者。值得注意的是，與氟尿嘧啶加亞葉酸鈣的4或5周治療方案比較，對于3周治療方案的雷替曲塞組患者的疾病評估更為頻繁，從而使雷替曲塞組患者更早得到觀察，并更經(jīng)常地為早期臨床進展的評估提供機會。 　　（二）國內(nèi)臨床試驗 　　在國內(nèi)采用多中心、隨機盲法、陽性藥物平行對照的方法，評價注射用雷替曲塞（3mg/m2）聯(lián)合奧沙利鉑（130mg/m2）（21天重復(fù)）治療局部晚期或轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌患者的療效和安全性并與5-FU/CF（375mg/m2/200mg/m2）聯(lián)合奧沙利鉑（130mg/m2）（21天重復(fù)）治療相比較。 　　本試驗入組患者216例，試驗組113例。分析安全集（SS）214例，試驗組112例；FAS集和PP集均為203例，試驗組103例。 　　結(jié)果顯示試驗組相對照組腫瘤客觀有效率（按WHO實體瘤近期客觀療效標準CR+PR）分別為29.1％和17.0％。其中初治病例中試驗組和對照組的有效率分別為28.8％和20.8％（P=0.3368）復(fù)治病例中試驗組和對照組的有效率分別為29.4％和12.8％。 　　國內(nèi)上述聯(lián)合用藥的臨床研究結(jié)果僅提供了該聯(lián)合方案初步臨床安全有效信息，目前尚無國內(nèi)晚期結(jié)直腸癌患者單用本品的臨床研究資料，結(jié)合國外大型本品單藥臨床試驗結(jié)果考慮，可基本提示本品單藥的臨床安全性和有效性，申報單位承諾上市后進行本品單藥用于不能耐受或不適合5-Fu/亞葉酸鈣冶療的晚期結(jié)直腸癌患者的臨床研究。

藥理作用

藥理作用： 　　雷替曲塞為抗代謝類葉酸類似物，特異性地抑制胸苷酸臺酶（TS）。與5-FU或氨甲喋呤相比，雷替曲塞是直接的和特異性的TS抑制劑。TS是胸腺嘧啶脫氧核苷三磷酸鹽（TTP）合成過程的關(guān)鍵酶，而TTP又是DNA合成的必須核苷酸。抑制TS可導(dǎo)致DNA斷裂和細胞凋亡。雷替曲塞經(jīng)還原葉酸載體攝入細胞被葉酰聚谷氨酸合成酶轉(zhuǎn)化成聚谷氨酸鹽形式貯存細胞中，發(fā)揮更強TS抑制作用。雷替曲塞聚谷氨酸鹽通過增強TS抑制能力、延長抑制時間而提高其抗瘤活性。但其在正常組織中的貯留可能會使霉性增加。 　　毒理研究： 　　急性毒性：小鼠和大鼠的LD50分別為>500mg/kg和875-1249mg/kg。小鼠在≥750mg/kg劑量日可導(dǎo)致中毒死亡。 　　重復(fù)給藥毒性：大鼠連續(xù)1個月及6個月間隔給藥研究發(fā)現(xiàn)其毒性完全與藥物的細胞毒作用有關(guān)。 　　主要靶器官為胃腸道、骨髓和睪丸。在犬中進行了相同的試驗研究，犬的靶器官與大鼠相同，但出現(xiàn)毒性反應(yīng)的血漿藥物水平明顯低于預(yù)期臨床水平。劑量蓄積現(xiàn)象與臨床使用相似，僅誘發(fā)藥理作用相關(guān)的組織增生。此外，在犬30天重復(fù)給藥實驗中觀察到了心血管變化（心動過緩），該反應(yīng)機制尚不清楚。 　　遺傳毒性：在細菌回復(fù)突變試驗（Ames）、E．coli或中國倉鼠卵巢細胞基因突變試驗中，雷替曲塞無誘導(dǎo)突變作用，在體外人淋巴細胞試驗中，雷替曲塞引起染色體受損增加，在體外的人結(jié)腸（HCT-8）癌細胞試驗中可引起單鏈DNA斷裂增加。經(jīng)加入胸腺嘧啶脫氧核苷可得到改善，說明雷替曲塞為抗代謝藥物。大鼠體內(nèi)微核試驗顯示雷替曲塞在細胞毒劑量水平可引起骨髓的染色體損傷。 　　生殖毒性：試驗顯示雷替曲塞可損害雄性大鼠生殖力，停藥3個月后恢復(fù)。雷替曲塞可引起孕鼠出現(xiàn)死胎和胚胎畸形。 　　致癌性：雷替曲塞的致癌性尚未進行評價。

藥代動力學(xué)

國外臨床研究資料顯示，患者注射3mg/m2霄替曲塞，藥物濃度與時間呈三室模型。注射結(jié)束時濃度達最高峰，然后迅速下降，之后進入慢消除相。靜脈注射3mg/m2雷替曲塞主要藥代動力學(xué)參數(shù)如下，根據(jù)27名腫瘤患者靜脈輸注雷替曲塞15分鐘進行計算： 　　CL、CLr和Vss均為按實際體重校正后的結(jié)果。 　　表解：Cmax：血藥濃度峰值 　　AUC：血藥濃度-時間曲線下面積 　　CL：清除率 　　CLr：腎清除率（n=9） 　　Vss：穩(wěn)態(tài)分布容積 　　t1/2β：第二相半衰期 　　t1/2γ：消除半衰期 　　表中括號內(nèi)數(shù)據(jù)為變異系數(shù)（CV％）。 　　最初分布相（α）的t1/2α約為10分鐘，反映雷替曲塞在體內(nèi)的分布變化非常迅速，由于時間短，這項測定結(jié)果的可靠性不如t1/2β和t1/2γ，消除相半衰期t1/2γ也即最長半衰期代表了藥物從體內(nèi)清除的速率。 　　雖然患者間存在一些差異，雷替曲塞的平均最大濃度在1.6～3mg/m2劑量范圍內(nèi)成比例地增加。 　　在臨床劑量范圍內(nèi)雷替曲塞的Cmax與用藥劑量呈線性關(guān)系。腎功能正常者3周間期連續(xù)用藥血漿中無明顯藥物蓄積。除在細胞內(nèi)被聚谷氨酸化外，雷替曲塞不被代謝，主要以原形經(jīng)尿排出（400％—50％）。10天約15％雷替曲塞經(jīng)糞便排泄。觀察期間碳-14標識的雷督曲塞約一半沒有回收到，即部分（以聚谷氨酸鹽的形式）貯留于組織中。29天紅血球中檢測到微量放射標記。 　　性別、年齡對雷替曲塞藥代動力學(xué)參數(shù)無影響，兒童藥代動力學(xué)尚無研究。初步研究顯示肝損傷患者用藥雷替曲塞的清除率降低，但降低程度尚未明確。輕到中度的肝功能不全患者血漿清除率下降低于25％。輕到中度的腎功能不全（Cr：25～65mI/min）者血漿清除率明顯下降（約50％）。

貯藏

密閉，在涼暗處（避光且不超過20℃）保存。

包裝

玻璃管制注射劑瓶裝，1瓶/盒盒25瓶/盒。

有效期

24個月

執(zhí)行標準

YBH08252009

批準文號

國藥準字H20090325

生產(chǎn)廠家

企業(yè)名稱：南京正大天晴制藥有限公司