育齡女性由于月經(jīng)、妊娠、分娩、哺乳、避孕等多種原因，成為貧血高發(fā)的特殊人群，而妊娠女性的貧血更為常見。貧血在妊娠各期對母嬰均可造成一定危害，嚴重者甚至會導致妊娠女性和胎兒的死亡，全科醫(yī)師應予高度關注。

　　妊娠女性貧血的常見原因

　　貧血作為妊娠期最常見的合并癥，是造成某些不良妊娠結局的主要病因之一。

　　臨床最常見的妊娠期貧血為缺鐵性貧血。隨著孕周的增加，妊娠貧血的發(fā)生率往往逐漸增高。

　　妊娠期血容量增加的特點是血漿增加多于紅細胞增加， 出現(xiàn)血液稀釋，因此我國妊娠女性貧血的診斷標準是紅細胞計數(shù) <3.5×1012 /L， 血紅蛋白值<100 g/L， 血細胞比容<0.03。

　　妊娠期缺鐵性貧血是由于胎禮生長發(fā)育、妊娠女性血容量增加致使紅細胞數(shù)增多，而妊娠女性對鐵的攝入量未能大幅增加造成。

　　妊娠晚期女性巨幼細胞性貧血比例也顯著增加，其主要原因是缺乏葉酸和維生素B12。臨床上以葉酸缺乏所致較多見，以山西、陜西、河南、山東多發(fā)，國內(nèi)發(fā)病率約為0.7%。

　　人體所需的葉酸，需完全從食物中攝取。女性妊娠期對葉酸的需要量增加，但胃酸分泌減少，胃腸蠕動減弱、功能降低，對葉酸的吸收減少，加之某些妊娠女性的飲食營養(yǎng)不均衡，從而造成葉酸的缺乏。 另外，由于胃酸分泌不足，胃液缺乏糖蛋白(又叫內(nèi)因子)，以致于維生素 B12 不能與之結合，而使體內(nèi)維生素 B12 缺乏從而引發(fā)巨幼細胞性貧血。

　　妊娠女性貧血的表現(xiàn)

　　缺鐵性貧血的妊娠女性常無明顯誘因下出現(xiàn)乏力、容易疲勞的征象。重癥缺鐵性貧血的妊娠女性除有全身乏力、頭暈、心慌、氣短、腹脹、腹瀉等癥狀外，還會出現(xiàn)如下兩種特殊體征。

　　① 黏膜組織變化引起的癥狀，臨床可見口腔炎、舌炎、口角淺裂、 胃酸缺乏等;

　?、?皮膚和指甲變化，臨床可見皮膚干燥、皺和萎縮，毛發(fā)干燥和脫落，指甲扁平、不光整、脆薄易裂等。

　　在臨床上缺鐵性貧血應主要與鐵粒幼細胞性貧血相鑒別。

　　鐵粒幼細胞性貧血系因血紅蛋白在幼紅細胞線粒體內(nèi)合成出現(xiàn)障礙，引起鐵利用不良而致貧血， 屬正色素性 (也可以是低色素性) 貧血， 血清鐵升高、 總鐵結合力下降、 鐵飽和度升高， 與缺鐵性貧血有明顯不同，診療中可加以區(qū)別。

　　妊娠女性貧血的危害

　　一般來說，妊娠女性缺鐵性貧血危害主要表現(xiàn)在如下幾個方面。

　　免疫力下降 由于貧血， 妊娠女性的血漿蛋白濃度低，所產(chǎn)生的抗體少， 巨噬細胞作用減弱， 從而使免疫力下降，抵抗力差，易發(fā)生感染。血紅蛋白含量越低的產(chǎn)婦， 產(chǎn)后感染的可能性越大。

　　心臟損害 妊娠女性貧血時， 血液攜氧能力低， 在慢性輕度貧血時不會有什么不適癥狀，但在嚴重貧血或急性失血過多時，就會出現(xiàn)心跳加快、心輸出量增多、血流加快等癥狀，從而 加重心臟負擔。若繼續(xù)發(fā)展，則會發(fā)生心肌缺氧， 導致貧血性心臟病，甚至是充血性心力衰竭。當血紅蛋白低于 50 g/L 時，妊娠女性就會出現(xiàn)心肌損害。

　　對失血的耐受性下降 分娩時，貧血妊娠女性的出血量即使在正常范圍，也可能因耐受性下降而導致休克和死亡。

　　影響胎兒 由于胎兒是鐵的主要受體組織，在競爭攝取母體血清鐵的過程中， 胎兒組織占優(yōu)勢，而鐵通過胎盤是單向運轉，不會由胎兒向母體逆向運輸，故一般胎兒缺鐵程度不會太嚴重。但當母體嚴重缺鐵時，則由于血紅蛋白低，攝氧少， 可造成胎兒慢性缺氧，引起胎兒發(fā)育遲緩、新生兒貧血，甚至早產(chǎn)、 死胎。

　　影響妊娠結局和方式 貧血產(chǎn)婦易發(fā)生胎膜早破， 可能與產(chǎn)婦抵抗力降低易發(fā)生感染有關。貧血產(chǎn)婦多有缺血缺氧，故易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫， 導致剖宮產(chǎn)率增加。此外，缺鐵和貧血可通過刺激促皮質(zhì)激素釋放激素的合成 ，增加妊娠期高血壓的危險，若不及時糾正 ，除因胎盤或子宮蛻膜缺氧致使妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風險增高外 ，還可引起子宮收縮不良而致產(chǎn)后出血 ，增加產(chǎn)婦圍產(chǎn)期死亡風險。

　　一般來說，妊娠女性再生障礙性貧血危害主要表現(xiàn)在如下幾個方面。

　　對妊娠女性的影響 對于再生障礙性貧血的妊娠女性，由于血小?數(shù)量的減少和作用異常，血管壁脆性即通透性增加，可引起鼻衄、胃腸道出血并因周圍血中性粒細胞、單核細胞及丙種球蛋白減少和淋巴組織萎縮，使患者防御功能低下，可引起產(chǎn)時及產(chǎn)后感染，呼吸道與泌尿道感染，分娩后宮腔內(nèi)胎盤剝離后容易造成出血和感染，甚至引起敗血癥，造成產(chǎn)婦死亡。

　　對胎兒及新生兒的影響 母體貧血， 胎盤氧供應不足，常導致胎兒宮內(nèi)生長受限、低體重兒及早產(chǎn)兒的發(fā)生;新生兒發(fā)病率和死亡率均增高;胎死宮內(nèi)的發(fā)生率增加;臨產(chǎn)后胎兒窘迫發(fā)生率可高達30%，新生兒窒息，缺血缺氧性腦病增多，甚至成死產(chǎn)。胎兒、新生兒缺乏葉酸可引起先天性神經(jīng)管畸形(脊柱裂、無腦兒等)、智力低下及機體免疫力低下等。再生障礙性貧血妊娠女性，若妊娠期血紅蛋白在60 g/L以上則對胎兒影響不大，分娩后生存的新生兒血象一般正常， 有時有輕度貧血，但并不會發(fā)生再生障礙性貧血。

　　妊娠女性貧血的治療

　　由于妊娠女性特殊生理改變，缺鐵性貧血的治療上有以下特點。

　　口服鐵劑的選擇 妊娠期間宜選用胃腸道反應小、口服吸收率高的多糖鐵復合物。

　　肉注射鐵制劑的選擇 應用于妊娠后期重度缺鐵性貧血或患者因嚴重的腸道反應而不能接受口服治療者。常用的是右旋糖酐鐵或山梨醇鐵肌肉注射。

　　輸血治療 多數(shù)缺鐵性貧血的妊娠女性經(jīng)補充鐵劑后臨床癥狀及血象很快改善，不需要輸血;對重度貧血的妊娠女性，妊娠足月面臨分娩處理， 須盡快提高血液中血紅蛋白含量，必要時應給予輸血處理。

　　小結

　　貧血是以血循環(huán)中紅細胞數(shù)目或功能性血紅蛋白總量減少為特征， 由于病因不同， 貧血對妊娠的影響也有所不同。若獲得貧血包括缺鐵性貧血、失血、維生素 B12和葉酸缺乏等， 不但孕期可采取預防性治療， 而且診斷明確后可予對癥治療及加強營養(yǎng)， 效果較好;而嚴重的血液系統(tǒng)疾病， 如再生障礙性貧血和溶血性疾病等對母兒危害大;先天性貧血是由于基因突變影響了紅細胞生成或壽命縮短的結果， 包括鐮狀紅細胞貧血、地中海貧血和異常血紅蛋白病， 不但妊娠期發(fā)生不良結局， 而且可能造成新生兒遺傳性貧血。

　　因而妊娠期進行貧血篩查， 作出病因診斷及針對性處理是非常必要的。對獲得性貧血者只需給予預防和對癥治療;嚴重的血液系統(tǒng)疾病則需要產(chǎn)科和內(nèi)科醫(yī)師共同診治，女性才可能完成妊娠和分娩;而對遺傳性貧血則需進一步宮內(nèi)診斷， 決定胎兒的取舍。因此妊娠期進行貧血篩查，作出病因診斷及針對性處理是非常必要的，值得推廣。（來源：醫(yī)脈通）

　　作者：上海市同濟大學附屬東方醫(yī)院婦產(chǎn)科 邵凌云

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