近期，醫(yī)生拿藥品回扣的現(xiàn)象，經(jīng)央視披露引起廣泛關(guān)注。事實上，藥品回扣的利益鏈條，比媒體展示的“切片”要長得多。從嚴(yán)重程度上看，2013年葛蘭素史克商業(yè)賄賂案是更具標(biāo)志性的事件，該案涉及回扣總金額每年高達(dá)數(shù)億元。

　　人們不滿吃回扣現(xiàn)象，主要是因為它助推高藥價，讓患者成了埋單的冤大頭。然而，我國政府20多年治理醫(yī)藥商業(yè)賄賂的現(xiàn)實證明，不調(diào)整醫(yī)療行業(yè)的利益格局，藥品回扣問題會陷入屢禁不絕的怪圈。

　　原因不難理解，主要是我國長期以來醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)。從醫(yī)院的角度看，這是一種錯位的“補償”機制。多數(shù)公立醫(yī)院收入主要來自于3個渠道：政府財政補助、按項目收費的醫(yī)療收入和藥品加成收入。政府財政補助一般占不到10%，而醫(yī)療服務(wù)價格又偏低，醫(yī)院只能做大藥品加成收入。收入偏低的醫(yī)生，獲得價值回報的需求終傳導(dǎo)到藥價上，“用貴藥、開大處方”就成了難以遏制的偏好。

　　從藥品市場的角度看，這是基于醫(yī)藥利益捆綁下的價格合謀。藥品經(jīng)營企業(yè)多如牛毛，但產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，加上生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)較亂，在激烈競爭中把藥價推高，成為一種相互默契的現(xiàn)實選擇。如此一來，藥品回扣就有了生存空間，也無法通過規(guī)范招標(biāo)來扼殺。政府通過集中采購來降低藥價，但在實際執(zhí)行中往往被異化，中標(biāo)價是只招不采的“空價”，藥價仍虛高。

　　在這種情況下，只對藥品回扣進(jìn)行手術(shù)刀式的清理，難免死灰復(fù)燃。從根本上講，還是要推行醫(yī)藥分開，讓醫(yī)院的價值歸醫(yī)院，藥品的利益歸藥品。醫(yī)藥分開后，藥品市場會按照優(yōu)勝劣汰規(guī)律，淘汰一批劣質(zhì)藥品生產(chǎn)和經(jīng)營商，這有利于提高藥品質(zhì)量和監(jiān)管水平。而醫(yī)院和醫(yī)生的收入，則可以通過引入社會力量辦醫(yī)等市場機制來倒逼，逐步提升到合理水平。

　　事實上，不少發(fā)達(dá)國家都實行醫(yī)藥分開，大醫(yī)院一般不設(shè)門診藥房。比如美國，醫(yī)生開了處方，患者要到社會藥房買藥，醫(yī)生處方受到藥房藥師、保險系統(tǒng)監(jiān)管，跟醫(yī)生收入沒關(guān)系。德國、日本的情況也類似。各國對藥品價格進(jìn)行管制，比如英國管控漲幅，德國實行等效藥品參考定價，美國進(jìn)行聯(lián)合談判采購等。與此同時，許多國家還推行全民醫(yī)保，用第三方補償?shù)姆绞絹頊p少普通民眾買藥花費。

　　實現(xiàn)醫(yī)藥分開，需要壯士斷腕的勇氣，更需要合理聯(lián)動的改革策略。首先，要建立公立醫(yī)院合理的收入渠道，并統(tǒng)籌兼顧醫(yī)院和醫(yī)生各自的利益。其次，當(dāng)改革完善藥品從生產(chǎn)到使用的流程。中央深改組第三十一次會議強調(diào)，改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策，推行藥品購銷“兩票制”改革，整治的正是當(dāng)前面臨的突出問題。目前，全國已推開取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。在此基礎(chǔ)上推進(jìn)藥品方面的改革，并與醫(yī)保支付價、支付方式改革聯(lián)動起來，才能鏟除藥品回扣滋生的土壤。

　　通過改革促使醫(yī)生合理、規(guī)范用藥，是醫(yī)藥分開的法則，而這需要形成一個責(zé)任和利益邊界均合理清晰的制度環(huán)境。直面20多年的藥品回扣沉疴，切斷醫(yī)藥之間的灰色利益鏈條，努力提升醫(yī)療的公平性，醫(yī)改才能在造福社會的路上不斷前進(jìn)。

　　文 | 人民日報 李紅梅