骨質(zhì)疏松癥是一種臨床常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重威脅中老年人、尤其是絕經(jīng)后婦女的身體健康，由此引起的骨質(zhì)疏松性骨折等并發(fā)癥，除了給患者本人造成極大的痛苦外，也給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和生活負(fù)擔(dān)。近年來，隨著世界各國對骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)研究和知識普及的不斷深入，廣大醫(yī)患對骨質(zhì)疏松性骨折的診斷和治療越來越重視，但由于種種原因，對于骨質(zhì)疏松性骨折的規(guī)范化診治還存在諸多誤解和偏見，亟待糾正和提高。筆者就我國骨質(zhì)疏松性骨折流行病學(xué)和臨床診治等問題略加評述。

　　我國骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)

　　根據(jù)聯(lián)合國制定的年齡標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)，中國已經(jīng)進(jìn)入老齡社會。2010年第六次全國人口普查結(jié)果顯示，我國60歲及以上人口占13.26％，其中65歲及以上人口占8.87％；同2000年第五次全國人口普查相比，60歲及以上人口上升了2.93％，65歲及以上人口上升了1.91％。老年病和退行性疾病的發(fā)病數(shù)量不斷增加，逐步成為中國社會的高發(fā)病和常見病。骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞和骨質(zhì)量受損為特征的全身性骨骼疾病，會增加個體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

　　而骨質(zhì)疏松性骨折正是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的后果，常見部位是脊柱、髖部、前臂遠(yuǎn)端等。一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，其危害性很大，將會導(dǎo)致病殘率和病死率的增加。如發(fā)生髖部骨折后的1年內(nèi)，死于各種并發(fā)癥者達(dá)20％，而生存者中約50％致殘，只有30％能恢復(fù)到傷前的生活狀態(tài)。50歲以上的美國白人中，40％女性和13％男性在其一生中至少經(jīng)歷一次有癥狀的骨質(zhì)疏松性骨折。骨質(zhì)疏松性骨折已經(jīng)給患者家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)骨折已經(jīng)成為一個重大的公共健康問題。骨質(zhì)疏松性骨折患者數(shù)量呈現(xiàn)逐年增高的趨勢。

　　單純就髖部骨折而言，在英國，2006年發(fā)生7萬例，2015年將會增加到9.15萬例，到2020年則達(dá)到10.1萬例。我國髖部骨折的發(fā)生率也呈明顯上升趨勢，北京市的研究表明，50歲以上的髖部骨折率男性為83／10萬，女性為80／10萬；而在2002——2006年，此發(fā)生率分別增長為男性129／10萬和女性229／l0萬。10年間，北京市50歲以上的髖部骨折率在男性和女性分別增加了42％和110％。預(yù)計(jì)未來十幾年中國人髖部骨折率還會明顯增長。河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院2003——2007年共收治髖部骨折患者2305例，其中>60歲患者l426例，占61.87％；而2008——2012年共收治髖部骨折患者410l例，其中>60歲患者2853例，比例高達(dá)69.57％。

　　我國骨質(zhì)疏松癥的治療現(xiàn)狀

　　面對如此高的骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率，在我國，由于醫(yī)療診斷設(shè)備相對缺乏和人們認(rèn)識不足，僅有約1／5的骨質(zhì)疏松性骨折患者得到相應(yīng)的治療。雖然北京、上海等大城市的很多醫(yī)院都有專門的骨密度檢測儀，但許多中小城市的醫(yī)院仍沒有相關(guān)的骨密度檢測標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備，這也是我國大量骨質(zhì)疏松性骨折患者未能得到及時(shí)診斷和治療的原因之一。而對于最常見的骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折，由于認(rèn)識不足和缺乏醫(yī)療條件，在我國很少有人意識到嚴(yán)重腰背痛很可能是由于骨折引起的，絕大部分老年人采取臥床、制動、止痛等非手術(shù)治療，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。

　　隨著臨床診療指南的制訂，骨質(zhì)疏松癥的診治正逐步走向規(guī)范，但骨質(zhì)疏松癥患者的用藥依從性較差，仍舊是一個普遍存在的現(xiàn)象，其影響因素涉及到多個方面，并直接影響到患者的治療效果和預(yù)后。國內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查108例女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者用藥依從性的研究顯示，用藥依從性好的36例，占33.3％；依從性差者72例，占66.7％。國外也有相關(guān)研究顯示，骨質(zhì)疏松癥患者的藥物治療依從性僅為16％——24％。比利時(shí)一項(xiàng)對于雙磷酸鹽的研究表明，藥物依從性每下降l％，髖部骨折發(fā)生率就增加0.4％。

　　目前，我國骨質(zhì)疏松癥的治療現(xiàn)狀是：骨質(zhì)疏松知識普及不夠，醫(yī)師和患者的重視程度均不夠，治療觀念上存在誤區(qū)，錯誤地認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥無法根治、無藥可治，或者單純地認(rèn)為抗骨質(zhì)疏松治療就是補(bǔ)鈣。因此，在我國抗骨質(zhì)疏松癥健康知識的普及任重道遠(yuǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道，針對原發(fā)性骨質(zhì)疏松規(guī)范化的藥物選擇，對女性絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松癥是有效的，雙磷酸鹽和特利帕肽也可用于治療男性骨質(zhì)疏松癥和激素性骨質(zhì)疏松癥患者，目前的抗骨質(zhì)疏松癥治療已經(jīng)使椎體骨折發(fā)生率降低30％——70％，部分藥物使得髖部骨折發(fā)生率降低40％——50％，而且大多數(shù)患者的耐受性良好。而對于所有藥物的安全性擔(dān)憂、患者感受到的或者已經(jīng)被證實(shí)的藥物不耐受性和較差的依從性限制了這些藥物潛在效力的發(fā)揮，還有包括價(jià)格昂貴、藥物的劑型使用不便、不能使骨骼恢復(fù)正常的擔(dān)憂也是制約患者用藥的不利因素。

　　中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病學(xué)分會針對我國骨質(zhì)疏松癥診治方面存在的諸多問題，本著普及骨質(zhì)疏松癥知識、規(guī)范防治措施的目的，于2006年組織全國專家發(fā)布了第一版《原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療指南》，2011年更新為第二版。內(nèi)容主要包括：強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療分為基礎(chǔ)措施和藥物治療兩方面。首先，基礎(chǔ)措施包括調(diào)整生活方式和骨健康基本補(bǔ)充劑，即鈣劑和維生素D；其次是藥物治療，主要包括如雙磷酸鹽、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、降鈣素和特利帕肽等，這些抗骨質(zhì)疏松的藥物依據(jù)其作用機(jī)制不同，分為幾種類型，或以抑制骨吸收為主；或以促進(jìn)骨形成為主，也有一些多重作用機(jī)制的藥物。臨床上抗骨質(zhì)疏松癥藥物的療效判斷包括是否能提高骨量和骨質(zhì)量，最終降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。還有，指南中強(qiáng)調(diào)了藥物治療的適應(yīng)證，包括：已有骨質(zhì)疏松癥（T≤-2.5）或己發(fā)生過脆性骨折；或已有骨量減少（-2.5<T<-1.0）并伴有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者。最后，突出強(qiáng)調(diào)了用藥的安全性、聯(lián)合用藥以及藥物療效的監(jiān)測內(nèi)容。盡早開始有效的藥物治療可降低后續(xù)骨折率達(dá)30％——70％。

　　骨質(zhì)疏松癥的病因?qū)W分析和個體化處理

　　疾病診斷包括病因?qū)W診斷、病情分類、分型、病變程度的分級，都是指導(dǎo)正規(guī)治療的最重要因素，骨質(zhì)疏松癥也不例外。骨質(zhì)疏松癥可以發(fā)生于不同性別和任何年齡，但多見于絕經(jīng)后婦女和老年男性。按照病因?qū)W分類可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I型）、老年性骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括青少年型三種。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5——10年內(nèi)；老年性骨質(zhì)疏松癥一般指老人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松；特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要發(fā)生在青少年，病因尚不明確。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指由任何影響骨代謝的疾病或藥物所致的骨質(zhì)疏松癥。

　　廢用性骨質(zhì)疏松癥屬繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，主要因骨骼機(jī)械力減少，致全身性或局部性骨量丟失引起。常見病因：（1）運(yùn)動能力受限或功能障礙；（2）運(yùn)動系統(tǒng)包括肌肉骨骼損傷或病損；（3）神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病損。廢用性骨質(zhì)疏松癥多見于脊髓損傷、偏癱、脊髓灰質(zhì)炎及其后遺癥、骨折、長期臥床及太空飛行。廢用性骨質(zhì)疏松癥可引起一系列并發(fā)癥，如腎結(jié)石發(fā)病率增高、關(guān)節(jié)周圍軟組織骨化（異位骨化）、肢體畸形以及病理性骨折發(fā)病率增高等，已引起人們的廣泛關(guān)注。

　　對于老年患者而言，還應(yīng)當(dāng)關(guān)注兩種以上的原因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松疊加效應(yīng)，最常見的是原發(fā)性骨質(zhì)疏松與廢用性骨質(zhì)疏松相互疊加，尤其是骨折患者圍術(shù)期的制動，可以導(dǎo)致原有的骨質(zhì)疏松癥迅速加重，骨量迅速丟失。骨折后局部骨質(zhì)疏松是一種骨折部位及鄰近骨折關(guān)節(jié)周圍特異制動性骨質(zhì)疏松，它不僅由制動引起，也與血管運(yùn)動障礙有關(guān)。骨折后應(yīng)用接骨板及螺釘內(nèi)固定，在接骨板下可發(fā)生局部骨質(zhì)疏松，系由于應(yīng)力遮擋及內(nèi)、外骨膜血管損害所致。制動性骨質(zhì)疏松如同時(shí)合并婦女絕經(jīng)后或老年性骨質(zhì)疏松，癥狀將更嚴(yán)重。如果去除廢用性的因素，骨質(zhì)疏松癥往往可以好轉(zhuǎn)，但是需要更長的時(shí)間。

　　因此，在任何情況下，都不要忽視對原發(fā)病的積極診斷和治療，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥強(qiáng)調(diào)積極進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)措施和藥物治療；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥則側(cè)重于病因?qū)W治療，針對常見的代謝性疾病，應(yīng)定性、定量、確定程度后，對因治療；同時(shí)針對圍術(shù)期的廢用性骨質(zhì)疏松癥，在防治上應(yīng)首先強(qiáng)調(diào)運(yùn)動鍛煉，包括臥床體位、運(yùn)動鍛煉、物理治療、藥物治療等。

　　還應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是激素性骨質(zhì)疏松癥。目前，我國激素性骨質(zhì)疏松癥面臨著巨大的挑戰(zhàn)，首先，激素類藥物的廣泛使用、甚至是濫用情況嚴(yán)重；其次，激素性骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防存在長期性和持久性。還有，激素性骨質(zhì)疏松性骨折的治療難度更大，骨代謝和骨愈合的能力相對更差，而口服激素藥物治療的慢性疾病患者中發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的概率為30％——50％。

　　積極預(yù)防嚴(yán)重的骨折后并發(fā)癥

　　骨丟失作為一項(xiàng)骨折發(fā)生的危險(xiǎn)因素，甚至在骨折后的病死率發(fā)生方面扮演著重要的角色。有研究表明，快速骨丟失（女性每年骨丟失量≥1.31％和男性每年骨丟失量≥1.35％）與患者新增病死率提高44％——77％有關(guān)。目前尚待確定骨丟失可以作為一項(xiàng)標(biāo)志物反映骨折相關(guān)病死率的多少，或者作為一項(xiàng)重要的指標(biāo)預(yù)測骨折相關(guān)病死率。快速骨丟失則是指每年骨量丟失>3％。

　　快速骨丟失常見于兩種情況：一是女性絕經(jīng)后的骨量快速丟失。女性在絕經(jīng)后有兩個骨量快速丟失期，一個在絕經(jīng)后頭5——10年，另一個在絕經(jīng)后26——30年時(shí)。前者為絕經(jīng)后雌激素急劇減少所致，多為高轉(zhuǎn)換型，表現(xiàn)為骨量迅速丟失，以松質(zhì)骨丟失為主；后者由于女性雌激素減少后骨量持續(xù)丟失和年齡老化所致的雙重影響，導(dǎo)致骨量再度嚴(yán)重丟失。二是廢用性骨質(zhì)疏松。主要因骨骼機(jī)械力減少，致全身性或局部性骨量丟失引起。

　　二次骨折也稱再骨折，是指患者初次骨折后再次發(fā)生骨質(zhì)疏松性低暴力骨折。早在1993年，Schroder等在研究髖部再骨折后認(rèn)為，以前由于對骨質(zhì)疏松缺乏了解，所以臨床上治療骨質(zhì)疏松性骨折均采用與一般外傷性骨折相同的方法與原則，這樣不但療效難以提高，而且容易發(fā)生再次骨折。骨質(zhì)疏松性骨折患者已經(jīng)存在骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)病變，骨質(zhì)量差且以粉碎型骨折多見，手術(shù)中骨折固定困難，固定物穩(wěn)定性較差，易移位；此外，患者機(jī)體代償功能差，體能及肢體功能康復(fù)緩慢，并且由于各種原因的制動，出現(xiàn)快速骨丟失。

　　患者在骨折制動后每周骨丟失約占骨總量的1％，這個數(shù)值相當(dāng)于正常情況下1年的生理性骨丟失量，并且半年內(nèi)的丟失量高達(dá)人體骨總量的30％。大量的骨丟失引發(fā)廢用性骨質(zhì)疏松，致使患者進(jìn)入“骨折一再發(fā)骨折”的惡性循環(huán)。而且，再次骨質(zhì)疏松性骨折患者年齡較高、生理機(jī)能減退、免疫功能低下、骨折愈合時(shí)間顯著延長，導(dǎo)致患者臥床時(shí)間延長，各種嚴(yán)重并發(fā)癥顯著增多。所以，骨質(zhì)疏松性骨折的治療不僅通過外科手術(shù)恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)、矯正畸形，而且還要有骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療（檢查骨密度和骨質(zhì)疏松藥物治療）。通過骨密度檢查明確骨質(zhì)疏松癥診斷，通過藥物治療緩解骨折疼痛和骨丟失，促進(jìn)骨折愈合，使患者盡早恢復(fù)活動，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)應(yīng)聯(lián)合防跌倒措施預(yù)防再次骨折的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

　　隨著我國醫(yī)療領(lǐng)域與世界各國的學(xué)術(shù)交流和科技合作日益增多，骨質(zhì)疏松癥的早期診斷、規(guī)范治療和三級預(yù)防，以及流行病學(xué)研究等方面都逐漸與國際接軌，各種臨床指南、骨折風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)、規(guī)范化治療臨床路徑等指導(dǎo)，陛文件不斷推出并推廣，越來越引起廣大骨科、風(fēng)濕科和內(nèi)分泌科等醫(yī)師的重視。在臨床工作中，我們不僅要全面了解骨質(zhì)疏松疾病治療的整體方案、可遵循的循證醫(yī)學(xué)治療依據(jù)，更要重視個體化的特殊性，從發(fā)病原因、受累部位到發(fā)病程度、并發(fā)癥預(yù)防等諸多方面綜合考慮，有針對性地實(shí)施治療，為全面提高我國骨質(zhì)疏松癥的診療水平而努力。（來源：中華創(chuàng)傷雜志2015年第31卷第9期）